Millió dolláros őrület. Limbikus encephalitis

ÉSZREVÉTELEK A GYAKORLATBÓL

UDC 615.06+616.831-002

MALIGNUS NEUROLEPTIUS SZINDRÓMA VAGY AUTOIMMUN ANTI-SHIA RECEPTOR encephalitis? Halálos kimenetelű klinikai eset elemzése

DI. Malin, V.N. Gladysev

Moszkvai Pszichiátriai Kutatóintézet - a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény ága

"Az FMICPN névadója. V. P. Szerbszkij" az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium 4. számú Klinikai Pszichiátriai Kórházától. P. B. Gannushkina DZ Moszkva

A neuroleptikus malignus szindróma (NMS) a neuroleptikus terápia ritka, de rendkívül veszélyes szövődménye, amely centrális hipertermiával, katatóniás tünetekkel, izomhipertóniával, tudatzavarral és szomatovegetatív rendellenességek együttesével fordul elő. Az NMS lefolyását a homeosztázis alapvető paramétereinek, valamint a szervezet létfontosságú szerveinek és rendszereinek működésének megváltozása kíséri, és halálhoz vezethet. Az NMS-ben szenvedő mortalitás különböző publikációk szerint 5,5-10%, a kifejlődés gyakorisága pedig az összes antipszichotikumot kapó beteg 2-0,01%-a között mozog. Az NMS leggyakrabban a neuroleptikus terápia során alakul ki skizofréniában vagy skizoaffektív rendellenességben szenvedő betegeknél. A világirodalom szövődmények kialakulásának eseteit írja le affektív zavarokban, demenciában és szerves pszichózisban szenvedő betegeknél. Az NMS kialakulása akkor figyelhető meg, ha különböző kémiai csoportokba tartozó antipszichotikumokat írnak fel, függetlenül azok dózisától. A szövődmények leggyakoribb kialakulását egy hagyományos antipszichotikum, a haloperidol felírásakor figyelték meg. Leírják az NMS kialakulását atipikus antipszichotikumok - klozapin, riszperidon, kvetiapin és olanzapin - alkalmazásával, valamint a pszichotróp szerek azonnali visszavonásának hátterében.

Az NMS etiológiája és patogenezise a mai napig nem teljesen tisztázott. A legtöbb kutató az NMS kialakulását a bazális ganglionok és a hipotalamusz dopaminreceptorainak blokkolásával magyarázza, nem pedig az antipszichotikumok közvetlen toxikus hatásával. NMS-ben szenvedő betegeknél a dopaminerg hatás visszaszorul, és megnövekszik az adrenerg és szerotonerg aktivitás. Számos kutató úgy véli, hogy az NMS az akut neuroleptikus encephalopathia megnyilvánulása. Ugyanakkor az EEG metabolikus jeleket tár fel

chelic encephalopathia az agy elektromos aktivitásának általános gátlásával. A klinikai és patogenetikai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy az NMS és a lázas skizofrénia patogenezisében fontos szerepet játszanak az immunológiai rendellenességek és a vér-agy gát fokozott permeabilitása, a szervezet neuroszenzitizálódása és az ezt követő központi idegrendszer autoimmun károsodása. rendszer, elsősorban a hipotalamusz és a zsigeri szervek. Ennek bizonyítéka az agy különböző autoantigénjeivel szembeni magas humorális szenzibilizáció a homloklebeny, a thalamus és a hipotalamusz elleni maximális mennyiség (legfeljebb 66%) antitestek kimutatásával. A halál oka a homeosztázis és mindenekelőtt a víz-elektrolit egyensúly és hemodinamika fokozódó zavarai, valamint az agyödéma jelensége.

A letális NMS-ben szenvedő betegek patomorfológiai elváltozásainak elemzése nem szerepel a világirodalomban. A lázas (hipertoxikus) skizofrénia agyában feltárt patomorfológiai elváltozások, és számos kutató az NMS-t a halálos katatónia gyógyszer által kiváltott formájának tekinti, nem illeszkedik semmilyen specifikus nozológiai formába, és egy toxikus-dystrophiás folyamatnak tulajdonítható. kombinálva generalizált diszcirkulációs zavarokkal. Ezeknél a betegeknél az agy thalamo-hipofízis régiójában a következő változásokat észlelték: 1) akut duzzanat, vakualizáció, ischaemia és idegsejtek halála; 2) a gangliocita rostok mielinhüvelyének duzzanata és duzzanata; 3) hipertrófia és dystrophiás változások a mikrogliocitákban.

Az NMS kialakulásának kockázati tényezői a maradék agyi szervi elégtelenség jelenléte a betegekben (korábbi születés előtti és perinatális károsodás, traumás agysérülés, fertőzés és mérgezés). Feltételezett,

hogy a pszichomotoros agitáció hátterében fellépő fizikai kimerültség és kiszáradás a neuroleptikumokkal szembeni fokozott érzékenységhez vezethet, és hozzájárulhat az NMS kialakulásához. Az NMS kockázati tényezői közé tartozik a katatóniás rendellenességek jelenléte is.

Az NMS diagnózisa a szövődmény fő tüneteinek azonosításán alapul: centrális hipertermia, katatóniás tünetek stupor és izommerevség kialakulásával, tudatzavar, valamint a laboratóriumi paraméterek jellegzetes változásai (mérsékelt leukocitózis sáveltolódás nélkül, leukopenia és az izomgyengeség gyorsulása). ESR, a CPK éles aktivitása a vérplazmában).

Az NMS kialakulásának legkorábbi jele szkizofréniában és skizoaffektív pszichózisban szenvedő betegeknél, ami fontos a szövődmények diagnosztizálásához, az extrapiramidális tünetek megjelenése a pszichózis egyidejű súlyosbodásával és katatóniás rendellenességek kialakulása kábulat formájában, a tünetekkel negativizmus és katalepszia E tekintetben egyes kutatók az NMS-t a rosszindulatú vagy lázas katatónia neuroleptikus változatának tekintik, és az azonos spektrumú betegségek közé sorolják őket. Ezt igazolják mind a lázas skizofrénia és az NMS közös klinikai megnyilvánulásai, mind a biokémiai és immunológiai rendellenességek hasonlósága, valamint a terápia általános elvei. Ide tartozik az antipszichotikumok eltörlése, a nyugtatók felírása, az infúziós terápia és az ECT. A dopaminreceptor agonista bromokriptin és az izomrelaxáns dantrolen hatékonyságát NMS-ben nem erősítették meg bizonyítékokon alapuló vizsgálatok. Bizonyítékok vannak a plazmaferézis és a hemoszorpció hatékonyságáról. Az NMS lefolyásának prognózisa attól függ, hogy milyen gyorsan szakítják meg a neuroleptikus terápiát, és milyen gyorsan írnak elő intenzív infúziós terápiát a homeosztázis korrekciója érdekében. A neuroleptikumok időben történő visszavonásával, az infúziós terápia megfelelőségével és az ECT-módszerek differenciált alkalmazásával a legtöbb betegnél a B8M-5 ajánlásainak megfelelően terápiás hatás érhető el, az NMS-nek kell lennie Megkülönböztetik az olyan betegségektől, mint a vírusos agyvelőgyulladás, a központi idegrendszer volumetrikus, vaszkuláris és autoimmun elváltozásai, valamint más gyógyszerek (amfetaminok, fenciklidin, monoamin-oxidáz gátlók, szerotonerg antidepresszánsok és számos más gyógyszer) használatával összefüggő állapotok .

2007-ben először írtak le egy sor autoimmun KMBL receptor encephalitist, amely pszichotikus tünetekkel és katatóniával, vegetatív rendellenességekkel és hipertermiával, valamint a halálozás kockázatával fordult elő. Tünet-

Ennek a betegségnek a természete hasonló az NMS-hez és a lázas katatóniához, és nehézségeket okoz a differenciáldiagnózisban. A betegséget a glutamát KMBL receptor KR1 és KR2 alegységei elleni antitestek okozzák. Az MBP-receptor elleni encephalitist kezdetben fiatal nőknél írták le, akiknek petefészek-teratomája volt. Ezt követően a daganatos folyamattal való kapcsolat nélkül mindkét nemben és különböző korú emberekben. Az anti-KMBL receptor encephalitis diagnózisa a glutamát KMBL receptor KR1 és KR2 alegységei elleni autoantitestek kimutatásán alapul a vérplazmában és a cerebrospinális folyadékban. Az elmúlt években autoimmun encephalitis eseteket azonosítottak olyan pszichiátriai betegeknél, akiknél kezdetben skizofrénia, skizoaffektív rendellenesség, narkolepszia és major depressziós rendellenesség diagnosztizáltak. A betegség kezelése immunterápiát foglal magában immunglobulin és metilprednizolon beadásával. Ha nincs hatás, a második vonalbeli gyógyszerek a rituximab ciklofoszfamiddal kombinálva. A pszichomotoros agitáció enyhítésére nyugtatók, atipikus antipszichotikumok vagy kloropromazin alkalmazható. Pozitív tapasztalatok vannak az ECT és a plazmaferézis alkalmazásáról.

Klinikai eset

Az 1988-ban született Sh. beteget a 4. számú Klinikai Pszichiátriai Kórházba vették fel kezelésre. P.B.Gannushkina 2015. június 18-án akut polimorf pszichotikus rendellenesség diagnózisával.

Anamnézis. Az öröklődést nem terheli a pszichopatológia. A beteg édesanyjának terhessége és szülése patológia nélkül zajlott le. Időben született. 2 gyerek közül a legidősebb. Van egy húga. A korai fejlesztés helyes. Természeténél fogva nyugodt, kiegyensúlyozott, társaságkedvelő és aktív volt. Gyermekkori fertőző betegségekben szenvedett szövődmények nélkül. 7 évesen jártam iskolába. jól tanultam. 9 osztályos általános középiskolát, majd pedagógiai főiskolát és pedagógiai intézetet végzett. 22 évesen férjhez ment. Férjével élt, a házasságból született 3 éves gyerek, jó családi kapcsolatok. Az iskolában általános iskolai tanárként dolgozik. Nincsenek rossz szokásai. Férje szerint 2015. június eleje óta először változott meg a beteg lelki állapota. Zavart, feledékeny és szorongó lett. Állandóan azt kérdezte szeretteitől: „etette a babát?”, „járt-e wc-re”, azt mondta, mintha „elvált volna a feje a testétől”, időnként váratlanul a földre esett, de azonnal felkelt. 2015. június 16-án vizsgálatra jelentkezett az Országos Neurológiai Központba. Az agy MRI-je jeleket mutatott ki

gliosisos területek a jobb parietális lebenyben (8 mm-13 mm-18 mm), amelyeket meg kell különböztetni az ischaemiás és demyelinizáló vagy térfoglaló folyamatoktól. A vizsgált szinteken aneurizmák vagy arteriovenosus malformációk jelenlétére vonatkozóan nem kaptunk adatokat. Ugyanazon a napon este szorongott, nyugtalan, zavart lett, és megkérdezte: "mi történik körülötte?" A szisztolés vérnyomás 180 Hgmm-re emelkedett. Nyugtalan éjszaka volt. Másnap nevetséges gondolatokat kezdett kifejezni, azt hitte, hogy „kullancs csípte meg”, és terhes. Azt állította, hogy dalok szólnak a fejében. Időnként félelmet és szorongást tapasztalt, aggódott amiatt, hogy nem fog tudni dolgozni, azt hitte, hogy a gyerekét „elviszik”, azt mondta „meg fogok halni”, megjegyezte, mintha valaki irányítaná, a mozgása akarata ellenére történik. 2015. június 18-án visszatért a neurológiai centrumba. A recepción izgatott volt, „hol van anyukám?” kiabált, magában beszélt, kaotikusan hadonászott, morgott, köpködött. Nem megfelelő magatartás miatt az ügyeletes pszichiáter megvizsgálta, és önkéntelenül a PKB 4. szám alatti kórházba került.

Mentális állapot felvételkor. Rendelők kíséretében az osztályra vitték, és fizikai korlátozásnak vetették alá. Megvizsgálva az ágyon belül. Kevés a hozzáférés a produktív kapcsolattartáshoz. Feszült, szorongó, hallgat valamit, néz körül. Csak a suttogó beszédre reagál. Csendes hangon, röviden válaszol, gyakran bólogat vagy megrázza a fejét. A beszélgetésből kiderült, hogy több éjszakán át nem aludt, és gondolatok áradatát tapasztalta a fejében, „a gondolatok hangját”. Nem tagadja a „hangok” jelenlétét, amelyek zavarják az alvást, és megtiltják számára, hogy kérdésekre válaszoljon. A válasz többnyire az, hogy „nem tudom”. Időnként hangosan sikít, vonaglik és köpködik.

Szomatikus állapot: magas, megfelelő testalkatú, kielégítő táplálkozás. A bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek. A jobb könyökön injekciós nyomok találhatók. Az arcon elszigetelt vörös kiütések vannak. A testhőmérséklet normális. Zev nyugodt. A tüdőben hólyagos légzés van, zihálás nincs. NPV 16 percenként. A szívhangok tompák és ritmikusak. Pulzusszám 82 ütés/perc. Vérnyomás 130/80 Hgmm. A nyelv tiszta és nedves. A has puha és tapintásra fájdalommentes. A máj és a lép nem tapintható. A „koppintás” tünet mindkét oldalon negatív. Nincs duzzanat.

Neurológiai állapot: szimmetrikus arc, pupillák B=8, fotoreakció megmarad. Az ínreflexek fokozódnak. Az izomtónus nem nő. Meningealis tünetek nincsenek, fokális neurológiai tünetek hiányoznak.

Laboratóriumi vizsgálati adatok. Az általános klinikai és biokémiai vér- és vizeletvizsgálatok nem mutattak ki jelentős kóros elváltozásokat, K^ HIV, HBSAg, MIS -

negatív, VB, Vb – nem észlelhető. RPGA - tetanusz - 0,77, diftéria - 0,17. EKG - szinuszritmus, pulzusszám 55-62 percenként. Normál EOS.

Az állapot dinamikája és a folyamatos terápia. A beteg felvételének első napjától haloperidolt 15 mg/nap IM, trihexifenidilt 6 mg/nap, tiapridot 400 mg/nap IM, klórpromazint 25 mg/nap IM. A pszichomotoros agitációt csak este hagyták abba. Az első napokban a beteg állapota instabil maradt, hallucinációs élményekkel járó pszichomotoros izgatottság epizódjai voltak, összefüggéstelen frázisokat kiabált, magában beszélt, és ágyban fekve takarja le a fejét. Kényszer hatására vette igénybe a kezelést, és nagyon keveset evett rábeszéléssel. A produktív kapcsolat elérhetetlen maradt. Fokozatosan a terápia során a pszichomotoros izgatottság teljesen leállt. A gátlás azonban az izomtónus növekedésével növekedni kezdett. A beteg mindvégig mozdulatlanul feküdt az ágyban, időnként mozgatta az ajkát. Csak a suttogó beszédre válaszolt. Megjelentek a „viaszos rugalmasság” és a „légpárna” tünetei. Az étkezés megtagadása miatt 2015. június 23-tól napi 800 ml-ig infúziós terápiát írtak elő sóoldatokkal és glükózoldatokkal. A beteg állapotának javulását azonban nem lehetett elérni. 2015. július 1-jétől a haloperidol és a tiaprid adását abbahagyták, és az olanzapint napi 20 mg-os, a fenazepámot pedig 1 mg-os éjszakai adagban infúziós terápiával kiegészítve. Viszonylag rövid javulás után, amikor a beteg elkezdett önállóan mozogni az osztályon és enni, állapotromlás következett be. 2015. július 6-tól a testhőmérséklet 38,5 °C-ra, a tachycardia pedig 110 ütemre emelkedett. percenként az alsó és felső végtag izommerevsége, katalepszia a „légpárna” tünettel újra jelentkezett. A vérben biokémiai vérvizsgálattal magas CPK szintet (2427 egység/l), enyhe leukocitózist (8,4 ezer), ECO 15 mm/óra mutattak ki. A szomatikus patológia kizárása érdekében a pácienst terapeuta ismételten megvizsgálta: szomatikus patológiára utaló jeleket nem azonosítottak. A 2015. július 14-én készült tüdőröntgen nem mutatott ki kóros árnyékot. A tüdőgyulladás megelőzése érdekében antibakteriális terápiát írtak elő - ceftriaxon 1,0 IM naponta kétszer. 2015. július 13-tól az olanzapin adását leállították, és az infúziós terápiát 1200 ml/napra emelték a megtett terápiás intézkedések ellenére az állapot továbbra is súlyos. A beteg állandóan az ágyban feküdt, nem volt hajlandó enni, gyakorlatilag nem reagált a kezelésre, néha csak suttogó beszédre reagált, a „viaszszerű rugalmasság” tüneteit észlelték, a hipertermia és az izommerevség továbbra is fennállt. 2015. július 15-én az ügyeletes sürgősségi neurológus megvizsgálta.

Következtetés: agyi ödéma jelenségei az intoxikációs szindróma hátterében. Javasoljuk az agy CT-vizsgálatát, kontrasztos MRI-t, és intenzív osztályos kórházba szállítást. A beteget 19 óra 50 perckor újraélesztő csoport kíséretében átszállították a Városi Klinikai Kórház PSO-jába. S.P. Botkint a további kezelésért és vizsgálatért. A felvételkor az állapotot súlyosnak minősítették. A süketség elemeivel járó retardáció megmaradt, nem reagált a megszólított beszédre, és rosszul reagált a fájdalmas ingerekre. A végtagok és a nyak izmainak tónusa megnövekedett. Letargia, amely időszakonként átadta helyét az izgalomnak, az ágy határaira korlátozódik, az egyes szavak ismétlődésével, hasonlóan a beszédsztereotípiákhoz. Szomatikus állapotban a bőr sápadtságát és 110 ütemig terjedő tachycardiát észleltek. percenként, hipertermia. A demyelinisatiós betegség és az agyvelőgyulladás differenciáldiagnózisa céljából lumbálpunkciót végeztünk - citózis 40 3 ml-ben, fehérje 0,33, limfociták 37, neutrofilek 3. Az Epstein-Barr vírus, herpesz vírus, mycobacterium tuberculosis és treponema pallidum elleni antitestek az agy-gerincvelői folyadékban nem észlelhető. A fertőző betegségek szakemberének vizsgálata után a vírusos agyvelőgyulladás diagnózisát eltávolították. A 2015. július 21-én kontrasztos agyi MRI akut ödémás területet mutatott ki a jobb oldali centrum semiovale-ban. amelyeket meg kell különböztetni az akut ischaemiás cerebrovascularis balesettől, daganattól, demyelinisatiós és autoimmun betegségtől. Az agy-gerincvelői folyadék limfocitáinak immuntipizálásának eredménye nem erősítette meg a limfoproliferatív betegséget. Az intenzív osztályon 2 literig infúziós terápiát végeztek. naponta diurézis, méregtelenítő terápia, antibakteriális terápia (cefritiaxon, amoxiciklin) ellenőrzése mellett. 2015. július 24-től intravénásan 12 mg/nap dexametazon került a kezelési rendbe. A terápia ellenére a beteg állapota súlyos maradt, a testhőmérséklet 40 °C-ra emelkedett, és a vérnyomása csökkent.

2015. július 29-i orvosi konzultáció lezárása. A beteg állapota súlyos, lázas láz és katatóniás tünetek továbbra is fennállnak. A legvalószínűbbnek tűnik, hogy a beteg lázas skizofréniában szenved. Az MRI-vizsgálatban feltárt változások, tekintettel a klinikai tünetekkel való eltérésükre, nyilvánvalóan véletlen lelet, és egy korábbi cerebrovascularis baleset következményei lehetnek.

2015. július 29-én légzés- és szívleállás következett be. A megkezdett újraélesztési intézkedések nem vezettek a légzés és a szívműködés helyreállításához. 22:15-kor bejelentették a biológiai halált.

A boncoláson. Autoimmun encephalitis az agy kéreg alatti struktúráinak túlnyomó károsodásával: hippocampus, thalamus, hypothalamus. Perivaszkuláris limfoplazmacitikus beszűrődések immunkompetens sejtek felszabadulásával az agy szubkortikális struktúráinak anyagába; perivaszkuláris és pericelluláris ödéma; ganglionsejtek disztrófiája részleges citózissal és reaktív gliózissal, gliomesodermális gócok kialakulásával. Halál oka: a beteg halála (elsődleges ok) autoimmun encephalitis következtében következett be, amelyet agyödéma bonyolított, törzsének a foramen magnumba való elmozdulásával (azonnali halálok).

Elemzés. Ez a klinikai eset jól mutatja az NMS differenciáldiagnózisának és kezelésének nehézségeit. Egy 26 éves betegnél polimorf pszichopatológiai szerkezetű akut pszichotikus roham alakult ki, akut szenzoros téveszmékkel, verbális pszeudohallucinációkkal és mentális automatizmusokkal. A megnyilvánulás első napjaitól kezdve a támadás szerkezetét katatón zavarok jellemezték, impulzivitás, negativizmus (csak suttogó beszédre reagál) és a hebefrén izgalom elemei (morgás, köpködés). Így a pszichózis szerkezete a skizofréniában és a skizoaffektív pszichózisban hagyományosan leírt manifeszt rohamokra volt jellemző. A haloperidollal és tiapriddal végzett neuroleptikus terápia hátterében a gátlás fokozódik az izomtónus növekedésével, a katalepszia a „viaszos rugalmasság” és a „légpárna” tüneteivel jelentkezik. A pszichózis ezen átalakulása az NMS kezdeti fejlődési szakaszára jellemző. A haloperidol és a tiaprid abbahagyása, valamint az atípusos antipszichotikum olanzapin felírása infúziós terápia mellett csak rövid időre vezetett a beteg állapotának javulásához. Ezt követően fokozódik a katatóniás rendellenességek száma - kábulat, majd izgalom, szomatikus rendellenességek jelennek meg hipertermia, tachycardia, vérnyomás instabilitás, jellegzetes laboratóriumi paraméterek változásai formájában (kisebb leukocitózis rúd-nukleáris eltolódás nélkül, ESR felgyorsulása és a CPK-aktivitás éles (10-szeres) növekedése a vérszérumban). Az alapos szomatikus, laboratóriumi és műszeres vizsgálat, beleértve a cerebrospinális folyadék és az agy MRI kontrasztos vizsgálatát, nem tudta megállapítani a beteg súlyos mentális és szomatikus állapotának kialakulásának hátterében álló okot. A beteg halála hipertermia és az agyödéma fokozódó jeleinek hátterében következett be, az antipszichotikumok eltörlése, az intenzív terápia és a dexametazon felírása ellenére. A patológiás vizsgálatból származó adatok azt mutatták, hogy a betegnél autoimmun agyvelőgyulladás manifesztálódott, és a

az agy kéreg alatti struktúrái, ami a diagnózis eltérésének alapját képezte. Ugyanakkor a beteg vérét és agy-gerincvelői folyadékát nem vizsgálták a CMBA receptorok elleni autoantitestek kimutatására, amelyek alapján autoimmun agyvelőgyulladást diagnosztizálnak. Ezenkívül a patomorfológiai vizsgálat eredményei nem mondanak ellent az NMS diagnózisának, mivel klinikai és patogenetikai vizsgálatok igazolták a hipotalamusz domináns károsodásával járó autoimmun patológia fontos szerepét a skizofrénia lázas rohamainak patogenezisében. Ismeretes, hogy a neuroleptikumok a vérplazmafehérjékkel kombinálva elnyerik a haptének tulajdonságait, amelyek ellen antitestek kezdenek képződni, blokkolva antipszichotikus hatásukat. Bizonyos körülmények között nyilvánvalóan képesek egy autoimmun folyamat kialakulását kiváltani, és NMS kialakulását idézni elő. Meg kell jegyezni

hogy az NMS diagnosztikai algoritmusa egészen a közelmúltig nem tartalmazta a vér és a cerebrospinális folyadék vizsgálatát a CMBA receptorok elleni autoantitestek jelenlétére. Ugyanakkor a világirodalomban vannak olyan esetek leírásai, amikor az eredetileg diagnosztizált NMS diagnózist felülvizsgálták, miután a CMBA receptorok elleni autoantitesteket kimutatták a vérben és az italban. Feltételezhető, hogy az NMS korai diagnosztizálása a neuroleptikumok eltörlésével, megfelelő infúziós kezelés és ECT kijelölésével megelőzné a halált. Ennek az esetnek a sajátossága azonban az volt, hogy a páciens már a pszichózis megnyilvánulása előtt olyan változásokat mutatott az agy MRI-jén gliózis formájában, ami nem tette lehetővé számunkra, hogy teljesen kizárjuk az aktuális szerv jelenlétét. a központi idegrendszer betegsége, és a pszichopatológiai rendellenességek szerkezete alapján egy endogén betegség - skizofrénia vagy skizoaffektív pszichózis - diagnózisa.

IRODALOM

1. Avrutsky G.Ya. Raisky V. A. Tsygankov B. D. Klinika és tanfolyam

rosszindulatú neuroleptikus szindróma (akut lázas neuroleptikus encephalopathia) // Journal. neuropathol. és egy pszichiáter. 1987. évf. 9. 1391-1396.

2. Govorin N.V., Lozhkina A.N. Az antipszichotikumok elleni antitestek és szerepük

a terápiás rezisztencia kialakulásának mechanizmusaiban paranoid skizofrén betegek pszichofarmakoterápiája során // Journal. neuropathol. és a pszichiátria. 1991. szám. 7, T. 91. 117-121.

3. Kekelidze Z.I. Chekhonin V.P. Kritikus állapotok a pszichiátriában.

M.: GNTsSSP im. V.P. Serbsky, 1997. 362 p.

4. Malin D.I. A plazmaferézis hatékonysága a neuroleptikus terápia mellékhatásainak és szövődményeinek kezelésében // Szociális és klinikai pszichiátria. 1993. No. 4. P. 82-84.

5. Malin D.I. A pszichotróp szerek mellékhatásai. M.:

Egyetemi könyv, 2000. 207 p.

6. Malin D.I., Ravilov R.S., Kozyrev V.N. A bromokriptin és a dantrolén hatékonysága a malignus neuroleptikus szindróma komplex terápiájában // Russian Psychiatric Journal. 2008. N° 5. P. 75-81.

7. Romasenko V.A. Hipertoxikus skizofrénia. M.: Orvostudomány,

8. Tiganov A.S. Lázas skizofrénia: klinikai kép, patogenezis, kezelés.

M.: Orvostudomány, 1982. 128 p.

9. Cigankov B.D. A fejlődés klinikai és patogenetikai mintái

skizofrénia lázas rohamai és kezelési rendszerük. - M.; -1997.- 232c.

10. Csehonin V.P., Morozov G.V., Morkovkin V.M., Kekelidze Z.I. A vér-agy gát permeabilitásának immunkémiai vizsgálata lázas skizofrénia és akut alkoholos encephalopathia által okozott kritikus állapotokban // Mat. Neuropaths 8. Kongresszusa. és egy pszichiáter. M., 1988. T 3. P. 132-134.

11. Agrawal S., Vincent A., Jacobson L. et al. Az antiN-metil-d-aszpartát receptor limbikus encephalitis sikeres kezelése 22 hónapos gyermeknél plazmaferézissel és farmakológiai immunmodulációval // Arch. Dis. Gyermek. 2009. évf. 95. 312. o.

12. Braakman H.M., Moers-Hornikx V.M., Arts B.M. et al. Gyöngyök és osztriga: elektrokonvulzív terápia az anti-NMDA receptor encephalitisben // Neurológia. 2010. évf. 75. P. 44-46.

13. Caroff S.N. A malignus neuroleptikus szindróma // J. Clin. Pszichiátus. 1980. évf. 41, N 3. P. 1-26.

14. Caroff S.N., Mann S.C. Malignus neuroleptikus szindróma // Psycho-pharmacol. Bika. 1988. évf. 24. P.25-29.

15. Consoli A., Ronen K., An-Gourfinkel I. et al. Malignus catatonia anti-NMDA-receptor encephalitis miatt egy 17 éves lánynál: esetismertetés // Child Adolesc. Pszichiátria Ment. Egészség. 2011. évf. 5. 15. o.

16. Dalmau J., Tuzun E., Wu H.Y., Masjuan J. et al. Paraneoplasztikus anti-N-metil-D-aszpartát receptor encephalitis petefészek-teratomával kapcsolatban // Ann. Neurol. 2007. évf. 61. P. 25-36.

17. Dalmau J., Gleichman A. J., Hughes E. G. et al. Anti-NMDAreceptor encephalitis: esetsorozat és az antitestek hatásainak elemzése // Lancet Neurology. 2008. évf. 7, N. 12. R. 1091-1098.

18. Dalmau J., Lancaster E., Martinez-Hernandez, M. R. et al. Klinikai tapasztalatok és laboratóriumi vizsgálatok anti-NMDAR encephalitisben // Lancet Neurology. 2011. évf. 10, N 1. P. 63-74.

19. Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. et.al. Rosszindulatú katatónia/NMS ECT-kezelése serdülőkorban: hasznos lecke a késleltetett diagnózisban és kezelésben // J. ECT. 2002. évf. 18, N 2. P. 95-98.

20. Gonzalez-Valcarcel J., Rosenfeld M.R., Dalmau J. Az encephalitis differenciáldiagnózisa az anti-NMDA receptor antitestek miatt // Neurología. 2010. évf. 25. P. 409-413.

21. Keck P.E., Pope H.G., Cohen B.M., McElroy S.L., Nierenberg A.A. A malignus neuroleptikus szindróma kockázati tényezői. Egy eset-kontroll tanulmány // Arch. Gen. Pszichiátria. 1989. évf. 46. ​​914-918.

22. Keck P.E., Pápa H.G., McElroy S.L. A malignus neuroleptikus szindróma gyakoriságának csökkenése a kórházi populációban // Amer. J. Pszichiátria. 1991. évf. 148, N 7. P. 880-882.

23. Kiani R., Lawden, M., Eames P. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis katatóniával és malignus neuroleptikus szindrómával értelmi fogyatékos és autista betegeknél // Br. J. Psych. Bika. 2015. évf. 39. P. 32-35.

24. Kruse J.L., Jeffrey J.K., Davis M.C. et al. Anti-N-metil-Daspartatere-ceptor encephalitis: a klinikai megjelenés, a diagnózis és a pszichofarmakológiai kezelés megközelítéseinek célzott áttekintése // Ann. Clin. Pszichiátria. 2014. évf. 26. P. 111-119.

25. Kuppuswamy P.S., Takala C.R., Sola C.L. Pszichiátriai tünetek kezelése anti-NMDAR encephalitisben: esetsorozat, irodalmi áttekintés és jövőbeli irányok // Gen. Kórházi pszichiátria. 2014. P. 1-4.

26. Lancaster E., Dalmau J. Neuronális autoantigének - patogenezis, kapcsolódó rendellenességek és antitestvizsgálat // Nature Reviews Neurology. 2012. évf. 8, N 7. P. 380-390.

27. Lee A., Glick D., Dinwiddie S. Elektrokonvulzív terápia rosszindulatú katatóniában és paraneoplasztikus limbikus encephalitisben szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegeknél // J.ECT. 2006. évf. 22. P. 267-270.

28. Lee E.M., Kang J.K., Oh J.S. et al.18F-fluor-deoxiglükóz pozitronemissziós tomográfiai eredmények anti-N-metil-D-aszpartát-receptor encephalitis esetén, amely változó mértékű katatóniát mutatott: három eset jelentés // J. Epilepsy Res. 2014. évf. 4, N. 2. P. 69-73.

29. Levenson J.L. Malignus neuroleptikus szindróma // Am. J. Psychiatr5y. 1985. évf. 142, N 10. P. 1137-1145.

30. Luchini F., Lattanzi L., Bartolomei N. et al. Catatonia és neuroleptikus malignus szindróma: két azonos spektrumú betegség? Négy esetjelentés // J. Nerv. Ment. Dis. 2013. évf. P. 36-42.

31. Mann S.C., Auriacombe M., Macfadden W. et al. Letális katatónia: klinikai szempontok és terápiás beavatkozás. Szakirodalmi áttekintés // Encephale. 2001. évf. 27. P. 213-216.

32. Matsumoto T., Matsumoto K., Kobayashi T., Kato S. Az elektrokonvulzív terápia javíthatja az anti-NMDA-receptor encephalitis pszichotikus tüneteit // Psychiatry Clin. Neurosci. 2012. Vol.66, N 3. P. 242-243.

33. Mirza M.R., Pogoriler J., Paral K. et al. Terápiás plazmacsere az anti-N-metil-D-aszpartát-receptor antitest Encephalitisért: Esetismertetés és irodalmi áttekintés // J. Clin. Aferézis. 2011. évf. 26. P. 362-365.

34. Moscovich M., Novak F., Fernandes A. et al. Malignus neuroleptikus szindróma // Arq. Neuropsychiatr. 2011. N 5. P. 751-755.

35. Norgard N.B., Stark J.E. Olanzapinnel összefüggő malignus neuroleptikus szindróma // Farmakoterápia. 2006. évf. 26. P. 1180-1182.

36. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. et al. Elektrokonvulzív terápia a gyógyszerrezisztens neuroleptikus malignus szindrómában // JAPI. 2008. évf. 56. P. 49-50.

37. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T. et al. A malignus neuroleptikus szindróma hatékony kezelésének kezelése // Critical Care. 2007. évf. 11. P. 4-10.

38. Sakkas P.I., Davis J.M., Janicak P.G., Wang Z.Y. A malignus neuroleptikus szindróma gyógyszeres kezelése // Psychopharmacol. Bika. 1991. évf. 27. P. 381-384.

39. Spivak B. Malin D., Kozirev V. et al. A neuroleptikus rosszindulatú daganatok gyakorisága

szindróma egy nagy moszkvai pszichiátriai kórházban // Eur. Pszichiátria. 2000. évf. 15. P. 330-333.

40. Spivak B. Malin D., Vered Y. et al. A katekolaminok és a szerotonin keringési szintjének jövőbeli értékelése neuroleptikus malignus szindrómában // Acta Psychitr. Scand. 2000. évf. 101. P. 226-230.

41. Stauder K.N. Die todliche Katatonie // Arch. Pszichiátus. Nervenkr. 1934.

Bd. 102. S. 614-634.

42. Steiner J., Walter M., Glanz W. et al. A különféle N-metil-Daszpartát glutamát receptor antitestek megnövekedett prevalenciája skizofrénia kezdeti diagnózisában szenvedő betegeknél: az IgG NR1a antitestek specifikus jelentősége az Nmetil-D-aszpartát glutamát receptor encephalitistől való megkülönböztetéshez // JAMA Psychiatry. 2013. évf. 70. P. 271-278.

43 Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Malignus neuroleptikus szindróma // Am. . Pszichiátria. 2007. évf. 164. P. 870-876.

44. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. et al., Kezelés és prognosztikai tényezők a hosszú távú kimenetelhez anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő betegeknél: megfigyelési kohorsz vizsgálat // Lancet Neurology. 2013. évf. 12, N 2. P. 157-165.

45. Trollor J.N., Sachdev P.S. A malignus neuroleptikus szindróma elektrokonvulzív kezelése: az esetek áttekintése és jelentése // Aust. N. Z. J. Pszichiátria. 1999. évf. 33. P. 650-659.

46. ​​Tsutsui K., Kanbayashi T., Tanaka K. et al. Anti-NMDA-receptor antitestet észleltek encephalitisben, skizofréniában és narkolepsziában pszichotikus jellemzőkkel // BMC Psychiatry. 2012. 12. évf. 37. o.

Malignus neuroleptikus SZINDRÓMA VAGY AUTOIMMUN ANTI-NMDA

RECEPTOR encephalitis? Halálos kimenetelű klinikai eset elemzése

DI. Malin, V.N. Gladysev

A cikk egy olyan halállal végződő klinikai eset elemzésének szentelt, ahol a klinikai diagnózis és a patológiai vizsgálat adatai között eltérés mutatkozik. A malignus neuroleptikus szindróma és az ún.

Nogo KMEL-receptor encephalitis. A vizsgált probléma helyzetének részletes tárgyalása a modern publikációk elemzésével történik.

Kulcsszavak: letális (lázas) catatonia, neuroleptikus malignus szindróma, autoimmun neuroleptikus receptor encephalitis, ECT, plazmaferézis, immunterápia.

NEUROLEPTIUS MALIGNUS SZINDRÓMA VAGY AUTOIMMUN ANTI-NMDA RECEPTOR encephalitis?

Egy végzetes klinikai eset elemzése

D.I. Malin, V.N. Gladysev

A szerzők egy végzetes klinikai esetet elemeznek, amikor a patológus vizsgálata megkérdőjelezte a klinikai diagnózist. A cikk a diagnosztikai nehézségeket, valamint a malignus neuroleptikus szindróma és az ún. autoimmun NMDA receptor közötti differenciáldiagnózist tárgyalja.

agyvelőgyulladás. A szerzők a legkorszerűbb leírást és a témával kapcsolatos legújabb irodalom áttekintését nyújtják.

Kulcsszavak: letális (lázas) catatonia, neuroleptikus malignus szindróma, autoimmun NMDA receptor encephalitis, ECT, plazmaferézis, immunterápia

Malin Dmitrij Ivanovics - a Moszkvai Pszichiátriai Kutatóintézet Mentális Betegségek Kezelési Osztályának főkutatója - a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Szövetségi Orvosi Kutatóközpont nevű ága". V.P.Serbsky" az Oroszországi Egészségügyi Minisztériumtól; email: [e-mail védett].

Gladyshev Vitaly Nikolaevich - a 4. számú Klinikai Pszichiátriai Kórház főorvos-helyettese. P.B. Gannushkina Egészségház, Moszkva

Érdeklődés a paraneoplasztikus neurológiai szindrómák iránt a 80-as évek végén. a múlt század a „reneszánsz korszakba” lépett. Ez nagyrészt J. Dalmau és munkatársai munkájának köszönhető, akik továbbfejlesztették az antineuronális antitestek azonosítására szolgáló technológiát, majd ezeket felhasználták számos ismeretlen etiológiájú neurológiai szindróma tanulmányozására. Ennek az évtizednek a közepén ez a kutatócsoport azonosította az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor antitest encephalitist nevű betegséget, amelynek kialakulása az NMDA receptorok NR1/NR2 heteromerei elleni antitestek termelődésével függ össze. A betegséget először olyan fiatal nőknél diagnosztizálták, akik petefészek-teratomában szenvedtek. Mielőtt az NMDA-receptorok elleni antitestek etiológiai szerepét azonosították volna, petefészek-teratomával társult paraneoplasztikus encephalitisnek nevezték. Japán kutatók szerint T. Iizuka et al. (2005, 2008) szerint az NMDA-receptorok elleni antitestekkel járó encephalitis klinikai képe teljes fenotípusos megfelelést mutat a korábban leírt, ismeretlen etiológiájú encephalitisnek, amely különféle elnevezéseket kapott: akut diffúz lymphocytás meningoencephalitis, akut reverzibilis limbikus encephalitis, akut női encephalitis, nem akut juveniális encephalitis , akut juvenilis encephalitis.

Az NMDA receptorok ligandumfüggő kationcsatornák. Az NMDA receptorok aktiválása kulcsszerepet játszik a szinaptikus plaszticitásban, amelyek az NMDAR1 (NR1) és NMDAR2 (NR2) alegységekből állnak. Az NR1 alegységek a glicint, az NR2 (A, B, C vagy D) – glutamátot pedig kötik, kombinálódnak egymással, különböző farmakológiai tulajdonságokkal, lokalizációval és intracelluláris hírvivőkkel való kölcsönhatásra képes receptorok altípusait képezve. Feltételezhető, hogy az NMDA receptorok excitotoxicitást okozó hiperaktivitása nélkülözhetetlen az epilepszia, demencia, a stroke és egyéb állapotok kialakulásának mechanizmusaiban, míg alacsony aktivitásuk a skizofrénia kialakulásához kapcsolódik.

Klinikai kép

Az alábbiakban az NMDA-receptorok elleni antitestekkel járó encephalitis klinikai megnyilvánulásainak leírása a betegség egyértelműen megállapított etiológiájával rendelkező betegeken végzett vizsgálatokon alapul. A betegség kialakulásának átlagos életkora 23-25 ​​év. A betegség gyakran nőknél fordul elő, férfiaknál csak elszigetelt eseteket írtak le. T. Iizuka és mtsai. (2008) az agyvelőgyulladás kialakulásának több fázisát (szakaszát) azonosították: prodromális, pszichotikus, areaktív, hiperkinetikus és a tünetek fokozatos visszafejlődésének fázisát.

A betegség prodromális fázisában lévő betegek nem specifikus ARVI-szerű tünetekben (láz, fáradtság, fejfájás) szenvednek. A betegség kialakulásának ez a szakasza átlagosan körülbelül öt napig tart.

A következő, pszichotikus fázisba való átmenet a pszichopatológiai tünetek megjelenését jelzi. Kötelező érzelmi zavarok (apátia, érzelmek hiánya, depresszió, visszahúzódás, félelem), kognitív hanyatlás (rövid távú memóriazavarok, telefon, egyéb elektronikus eszközök használatának nehézségei), súlyos skizofrénia-szerű tünetek, beleértve a gondolkodás dezorganizációját, kényszeres gondolatok, téveszmék, vizuális és hallási hallucinációk, az állapot kritikájának csökkenése.

Az amnesztiás rendellenességek a betegség kezdeti szakaszában nem kifejezettek, és a betegek kevesebb mint egynegyedében fordulnak elő. A viselkedési zavarok gyakran okot adnak arra, hogy a hozzátartozók pszichiátriai segítséget kérjenek, ami a megfigyelés kezdeti szakaszában „pszichiátriai” diagnózis felállításához vezet.

Két héttel a pszichotikus tünetek megjelenése után kezdődik a betegség areaktív szakasza. A legtöbb betegnek (több mint 70%-ának) ez előtt görcsrohamai vannak. J. Dalmau et al. (2008) szerint a generalizált tónusos-klónusos rohamok dominálnak, ritkábban a komplex részleges és más típusú rohamok. Az areaktív fázist katatón állapotra emlékeztető tudatzavar, mutizmus, akinézia és nyitott szemmel a verbális parancsokra adott válasz hiánya jellemzi. Több betegnél mosolyra emlékeztető heves fintort észleltek. Gyakran alakulnak ki athetoid mozgások és disztóniás testhelyzetek, echo-praktikus jelenségek, kataleptikus tünetek.

A betegség ezen fázisában az agytörzsi reflexek nem érintettek, de a betegek spontán szemmozgása károsodik, beleértve a vizuális fenyegetésre adott válaszokat is. Néhány paradox jelenség (a fájdalmas ingerekre adott válasz hiánya a passzív szemnyitással szembeni ellenállás jelenlétében) pszichogén reakcióhoz vagy szimulációhoz hasonlít. Ugyanakkor az elektroencefalogramon (EEG) a lassú d-hullám aktivitás nem felel meg a velük megfigyelt változásoknak.

A hiperkinetikus fázist fokozatosan kialakuló hiperkinézis kíséri. Így legjellemzőbb megnyilvánulásai (1. ábra) az orolinguális diszkinézia (ajaknyalódás, rágás), az ujjak athetoid diszkinetikus tartása, ezek a hiperkinéziák nem járnak együtt az antipszichotikumok szedésével. A hiperkinetikus szindróma súlyosbodásával feltűnő orofacialis és végtag-diszkinéziák jelennek meg, mint például az alsó állkapocs elhúzódó mozgása, erős fogak összeszorítása, szájnyitási dystonia, a szemgolyók időnkénti erőszakos elrablása vagy összehúzódása, valamint a táncra emlékeztető kézmozdulatok. . Ezeknek a diszkinéziáknak a sebessége, lokalizációja és motoros mintázata változó a betegeknél, gyakran pszichogén mozgászavarokhoz hasonlítanak. A betegség ezen szakaszában az autonóm instabilitás tünetei alakulnak ki, beleértve a vérnyomás labilitását, bradycardiát vagy tachycardiát, hipertermiát és izzadást. A hipoventiláció különösen veszélyes.

A tünetek visszafordítása elsősorban a hiperkinetikus rendellenességek javulását jelenti. Regressziójuk általában a betegséget követő két hónapon belül következik be, de leírtak olyan eseteket is, amikor a hiperkinézis hat hónapnál tovább fennáll, és számos terápiás beavatkozással szemben ellenálló. Általában az extrapiramidális zavarokkal párhuzamosan a neuropszichiátriai állapot is javul. A gyógyulási időszakot tartós amnesztiás szindróma jelenléte jellemzi.

Vizsgálati módszerek

A betegek kisszámú megfigyelését tartalmazó jelentések szerint a vizsgáltak többsége nem észlelt változást a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) standard módban, diffúziós súlyozott és FLAIR módban végzett vizsgálatakor. A képek gadolíniummal történő javítása sem változott. A FLAIR módban végzett MRI során izolált esetekben fokozott jelintenzitású gócokat észleltünk a temporális lebeny mediális területein (2. ábra). Néhány betegnél frontotemporális atrófia alakult ki a lábadozás szakaszában.

Az orolinguális dyskinesia és az athetoid disztóniás testtartás egymás utáni kialakulása (A), amit heves mozgások követnek, beleértve az állkapcsok összeszorítását (B), a szemgolyók barátságtalan elhajlása (fekete csíkkal elrejtve), a felső végtagok ritmikus összehúzódásai szinkronban az orofacialis diszkinéziával (B), a kezek szabálytalan mozgása (C) és erős szájnyílás (D).
Rizs. 1. A páciens hiperkinézisének videomonitorozása anti-NMDA receptor encephalitisben (T. Iizuka és mtsai szerint)

Egy 100, agyvelőgyulladásban szenvedő és NMDA-receptorok elleni antitesttel rendelkező betegen végzett vizsgálatban 55-nél FLAIR és T2 jelváltozások gócai, gyenge vagy átmeneti jelerősítés az agykéregből, a környező meningeális membránból vagy a bazális ganglionokból származott. Ezek az elváltozások egyedi léziókra korlátozódtak, leggyakrabban (n = 16) a halántéklebeny mediális részein, ritkábban a corpus callosumban (n = 2) és az agytörzsben (n = 1) lokalizáltak. A 70 teljes vagy minimális tüneti enyhülést mutató betegen végzett későbbi vizsgálatok az MRI-leletek jelentős javulását és normalizálódását mutatták ki.

Számos esetben az NMDA-receptorok elleni antitestekkel rendelkező encephalitisben szenvedő egyének agyát fluorodezoxiglükóz pozitronemissziós tomográfiával (SPECT és FDG-PET) végezték. A SPECT elvégzése során a betegség akut stádiumában lévő betegek többségénél nem észleltek jelentős gócváltozást. Egy betegnél a frontotemporális régióban a korai felépülési szakaszban hypoperfúziót, a felépülési szakaszban pedig prefrontális hypoperfúziót regisztráltak. Egy másik megfigyelés szerint a jobb alsó frontális és temporális kéreg hypoperfúziója volt megfigyelhető a lábadozási szakaszban. Egy betegnél az FDG-PET adatok szerint a nyomjelző szimmetrikus felhalmozódása volt megfigyelhető a primer motoros, premotoros és kiegészítő motoros területeken, a bazális ganglionokban való felhalmozódás hiányában. A vizsgálatot a páciens orofacialis diszkinéziájának maximális súlyosságának pillanatában végezték. Amikor ugyanazt a beteget a gyógyulási szakaszban újra megvizsgálták, a jelzett területeken nem történt nyomjelző felhalmozódás.

A betegség areaktív és hiperkinetikus fázisában végzett EEG monitorozási vizsgálatok diffúz vagy túlnyomórészt frontotemporális d- és q-aktivitást mutattak ki paroxizmális elváltozások nélkül. Egy betegnél az érzéstelenítő dózisának növelése után a lassú hullámú aktivitást a gyógyszer által kiváltott gyorshullámú aktivitás váltotta fel.

A cerebrospinális folyadék (CSF) hagyományos vizsgálata szinte minden (95%) betegnél nem specifikus elváltozásokat tárt fel, amelyek közül a legjellemzőbb az enyhe limfocitás pleocytosis (akár 480 sejt/1 ml), a fehérjekoncentráció növekedése (49-213 mg). /dl) és megnövekedett G immunglobulin-tartalom.

A betegség diagnosztizálására szolgáló speciális teszt az NMDA-receptorok elleni antitestek titerének meghatározása a CSF-ben és a szérumban. A vizsgálatot ELISA-val végezzük, humán embrionális vesesejtek (HEK293) lizátumának felhasználásával, amely NMDA receptorok NR1 vagy NR1/NR2B heteromerjeit expresszálja. Kimutatták, hogy a cerebrospinális folyadék (CSF) antitestszintje magasabb, mint a szérumszint, ami intratekális antitestszintézist jelez. Azt is meg kell jegyezni, hogy az encephalitis neurológiai szövődményei miatt elhunyt betegekben volt a legmagasabb az NMDA receptorok elleni antitestek koncentrációja a CSF-ben. Az enyhe neurológiai rendellenességben szenvedő betegeknél, ellentétben azokkal, akik meghaltak, alacsony volt az antitest-titer. Azoknál az egyéneknél, akiknél a klinikai tünetek visszafejlődnek, a szérum antitest-titerek ezzel párhuzamosan csökkentek, míg a klinikai javulás nélkülieknél magas antitestkoncentráció volt kimutatható a cerebrospinalis folyadékban és a szérumban.

Dalmau et al. (2008) 14 anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő beteg agyi biopsziájának eredményeit mutatják be: 2 betegnél nem találtak elváltozást az agy anyagában, 12 betegnél észleltek perivascularis lymphocytás infiltrátumot, 10 betegnél mikroglia aktivációt. A vírusok jelenlétére vonatkozó vizsgálat minden esetben negatív eredményre vezetett.

A legtöbb tanulmány daganatokat azonosított anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő betegeknél. Az esetek túlnyomó többségében a neurológiai tünetek a neoplazma diagnózisa előtt alakultak ki. Egyes betegeknél a daganatot az encephalitisből való felépülés után fedezték fel. A leggyakoribb daganattípus a petefészek teratoma, egyes esetekben kétoldali. Dalmau és munkatársai tanulmányában szereplő összes teratoma. (2008) NMDA-receptorok jelenlétére tesztelt idegszöveti daganatok pozitív eredményt adtak. Az anti-NMDA-receptor encephalitis és az éretlen hereteratoma, a kissejtes tüdőrák kombinációjának izolált eseteit is leírták.

Kezelés

Az anti-NMDA receptor encephalitis megfelelő kezelése ellentmondásos. Ez vonatkozik mind a betegség patogenezisére gyakorolt ​​hatásra, mind az egyes szindrómák kezelésére. Az egyetlen dolog, ami nem kelt kétséget, az az ilyen betegek ellátásának feltételei - intenzív osztályok (egységek), figyelembe véve a betegeknél életveszélyes légúti és hemodinamikai rendellenességek kialakulásának lehetőségét. Így e vizsgálatok szerint a betegek jelentős része igényelt lélegeztetési támogatást.

Nyilvánvalóan az immunterápia a fő patogenetikai beavatkozás. A legtöbb esetben a betegek glükokortikoidokat (metilprednizolont) és intravénás immunglobulinokat kaptak, rituximab pedig ritkábban, citosztatikumokat (ciklofoszfamid, azatiaprin) alkalmaztak; A vizsgálatok tervéből adódóan azonban nehéz felmérni az ilyen kezelések általános és összehasonlító hatékonyságát.

A bizonyított patogenetikai hatások közé tartozik a daganat korai eltávolítása, mint olyan forrás, amely kiváltja az idegszövetet keresztező antitestek termelését. Amint az alább látható, a daganatos folyamat korai eltávolítása segít lerövidíteni az encephalitis kezelési időszakát.

A görcsös szindróma kezelésében antikonvulzív hatású gyógyszereket (fenitoin, fenobarbitál, klobazám, klonazepam) alkalmaztunk a diszkinéziák leküzdésére; A diszkinéziák esetében a hagyományos megközelítések egyike sem volt hatékony a propofollal és a midazolammal.

Tekintettel az anti-NMDA receptor encephalitis és a herpeszes agyvelőgyulladás egyes megnyilvánulásainak hasonlóságára, sok beteg kapott acyclovirt a végső diagnózis felállítása előtt. Ez a megközelítés meglehetősen logikusnak tűnik.

A betegség következményei

A 100, legfeljebb 194 hónapig tartó, anti-NMDA-receptor encephalitisben szenvedő beteg részvételével végzett legnagyobb követési vizsgálatban 47 résztvevő teljesen felépült, 28-nak enyhe stabil hiánya volt, 18-nak súlyos hiánya volt, és 7-en neurológiai szövődmények következtében haltak meg . Azok a betegek, akiknél a daganatot az encephalitis első 4 hónapjában észlelték és eltávolították, jobb eredményeket értek el, mint mások. A javulás első jeleinek megjelenéséig eltelt átlagos idő körülbelül 8 hét (2-24 tartomány) volt a korai daganatkezelésben részesülőknél, 11 (4-40 hét) azoknál, akiknél később kezdték meg a terápiát vagy nem kezelték őket, és 10 (2- 50 hét) azoknak, akiknek nincs daganatos folyamata.

Az anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő betegek kórházi kezelésének átlagos időtartama 2,5 hónap volt (1-14 tartomány). Az elbocsátást követően a betegek többsége (85%) vagy enyhe neuropszichiátriai hiányt szenvedett, a frontális diszfunkció tünetei (gyengült figyelem, tervezési zavar, impulzivitás, inkontinencia), vagy végül teljes gyógyulást ért el. Az egyének körülbelül 20%-ának volt súlyos alvászavara: hiperszomnia és az alvás-ébrenlét mintázata.

Egy nagy mintán végzett vizsgálatban a követési időszak alatt 1-3 encephalitis-visszaesés fordult elő (a megfigyelések 15%-áig). Néhány esetjelentésben egyetlen betegnél sem jelentkeztek kiújultak az encephalitis tünetei a 4-7 éves követési időszak alatt. A betegség kezdetétől az utolsó exacerbációig eltelt átlagos idő 18 hónap volt (1-84 hónap). A relapszusok ritkábban fordultak elő azoknál a betegeknél, akiknél korábban a daganatos folyamatot kezelték: 36-ból 1-nél más betegekhez képest (64-ből 14; p = 0,009), beleértve azokat is, akiknél a daganatkezelés később kezdődött (42-ből 8; p = 0,03). ).

Patogenezis

Az anti-NMDA receptor antitestek patogenetikai szerepét a betegség kialakulásában számos bizonyíték támasztja alá. Összefüggés van az NMDA-receptorok elleni antitestek titere és a betegség neurológiai kimenetele között. A sejttenyészetben észlelt posztszinaptikus receptorok csökkenését a rájuk irányuló antitestek jelenléte is okozza. Az antitestek csökkenése a betegség gyógyulási szakaszában magyarázza a tünetek lehetséges reverzibilitását. Számos NMDA receptor antagonista (MK801, ketamin, phenceclidine) az anti-NMDA receptor encephalitis tüneteihez hasonló tüneteket okoz, beleértve a pszichózist, a dopaminerg érintettség jeleit (merevség, dystonia, orofacialis mozgások, tremor) és autonóm diszfunkciót (szívritmuszavar, hypertonia). , fokozott nyálfolyás).

Így az NMDA receptor alulműködésének nemrégiben felmerült hipotézise skizofréniában a betegség tüneteinek NMDA-antagonisták hatása alatti súlyosbodásának bizonyítékán alapul. Kimutatták, hogy ezek a gyógyszerek egészséges egyénekben skizofrén rendellenességeket válthatnak ki, míg az NMDA receptorok aktivitását fokozó gyógyszerek csökkentik ezeket a tüneteket. Az NMDA antagonisták pszichomimetikus hatása a talamusz és a frontális kéreg preszinaptikus GABAerg interneuronjainak NMDA receptorainak funkcionális blokkolásának köszönhető, ami a GABA felszabadulás csökkenését okozza. Ez viszont a glutamát transzmisszió károsodásához vezet a prefrontális kéregben és glutamát-dopamin diszregulációhoz.

Az autoimmun válasz fő célpontjai az NMDA receptorok NR1/NR2B heteromerei. Túlnyomórészt a felnőtt előagyban expresszálódnak, ideértve a prefrontális kéreget, a hippocampust, az amygdalát és a hypothalamust, vagyis pontosan azokban a struktúrákban, amelyek T. Iizuka et al. (2008), leggyakrabban részt vesznek az anti-NMDA receptor encephalitis folyamatában. Vereségük nyilvánvalóan összefügg a skizofrénia-szerű tünetek kialakulásával ebben a szenvedésben.

A központi hipoventiláció az anti-NMDA receptor encephalitis eseteinek többségében fontos tünet. Bebizonyosodott, hogy az állatok az NR1 kikapcsolása utáni hipoventiláció következtében pusztulnak el. Így az NMDA receptorok NR1 alegysége elleni antitestek termelése magyarázhatja a légzési rendellenességek kialakulását a betegség csúcspontjában.

A hosszú távú súlyos dyskinesia komoly problémát jelent az encephalitis ezen formájában szenvedő betegek számára. A hosszú távú EEG monitorozás arra a következtetésre vezetett, hogy a hiperkinézis nem epilepsziás jellegű. Rezisztensek az antiepileptikumokkal és nyugtatókkal szemben, és reagálnak a propofollal és midazolámmal végzett terápiára. A diszkinézia mechanizmusa továbbra is tisztázatlan.

A betegség gyógyulási időszakában megfigyelhető tartós amnézia a szinaptikus plaszticitási folyamatok megzavarásával jár, amelyben az NMDA receptorok kulcsszerepet játszanak.

Ezt a rendellenességet lassú gyógyulás jellemzi. A betegség tünetei kiújulhatnak, különösen azoknál az embereknél, akiknél fel nem fedezett daganat vagy visszaesés van. A lassú gyógyulás lehetséges magyarázata az lehet, hogy a hagyományosan alkalmazott kezelések (kortikoszteroidok, plazmaferezis, intravénás immunglobulinok) nem képesek gyorsan és jelentős mértékben szabályozni a központi idegrendszer immunválaszát. Így kimutatták, hogy a neurológiai tünetek javulásának stádiumában lévő betegeknél a CSF-ben az NMDA-receptorok elleni antitestek titereinek csökkenése sokkal kisebb volt, mint a plazma titereinek csökkenése. Ezenkívül J. Dalmau és munkatársai tanulmányában azon betegek többsége, akik nem reagáltak a glükokortikoid-terápiára. (2008) érzékenyek voltak a ciklofoszfamid, a rituximab vagy a kettő kombinációjára. Ezek a gyógyszerek hatékonyabbak a központi idegrendszer immunbetegségei ellen.

Számos munka tárgyalja a vírusszerű tünetek gyakori kialakulását a betegség prodromájában. A betegség közvetlen vírusos patogenezise magabiztosan kizárható, tekintettel a vírusos ágensekre vonatkozó negatív vizsgálatokra a CSF-ben és az agyi biopsziákban a boncolás során. Egyelőre nem tisztázott, hogy a prodromális tünetek a korai immunaktiváció részét képezik-e, vagy egy nem specifikus fertőzés, amely aktiválja a vér-agy gát permeabilitását az immunválasz felé.

Következtetések

Így az anti-NMDA receptor encephalitis a paraneoplasztikus encephalitis egy speciális formája. Kialakulása az NMDA receptorok NR1 és NR2 alegységei elleni antitestek termelésével függ össze. Az egyértelmű pszichopatológiai rendellenességeket mutató betegség a betegek pszichiátriai szolgálatra való utalásának alapja. Ebben a szakaszban rendkívül nehéz szerves agykárosodást gyanítani. A betegség súlyosságának további súlyosbodása görcsök, tudatzavarok, katatóniás tünetek, diszkinéziák kialakulásával az a pillanat, amikor ezt a feltételezést meg kell tenni, mivel a betegnek a betegség ezen szakaszában multidiszciplináris megközelítésre van szükség a megfigyelés és a kezelés során. A szinte minden betegnél kialakuló hipoventiláció és hemodinamikai zavarok intenzív terápiát igényelnek. A betegség súlyossága ellenére az egyének körülbelül 75%-a teljesen vagy kismértékű maradványhiánnyal gyógyul.

Fontos megérteni, hogy az anti-NMDA receptor encephalitis gyakran az első megnyilvánulása, amely egy lehetséges daganatos folyamat jelenlétét jelzi. Az onkológiai szűrés a diagnosztikai algoritmus kritikus eleme kell, hogy legyen. Ugyanakkor – a jól szervezett megfigyelések adatai szerint – még alapos vizsgálattal sem mutatható ki daganat (főleg petefészek-teratoma) a betegek több mint 40%-ánál.

Sajnos a hagyományos paraklinikai diagnosztikai módszerek (EEG, MRI, CSF vizsgálatok) sem túl specifikusak a diagnózis szempontjából. A limfocitás pleocitózis, a vírusos ágensekre vonatkozó pozitív teszt hiányában, némi segítséget jelenthet a betegség diagnosztizálásában. A FLAIR módban végzett MRI bizonyos mértékig hatásos, főként a halántéklebeny mélyebb részeiben azonosítja a jelváltozások gócait. Ugyanakkor az agyban képalkotó elváltozások csak a betegek felénél találhatók, és nem mindig korrelálnak a klinikai képpel. Ezért ebben a betegcsoportban az NMDA-receptorok elleni antitestek kimutatása képezi a diagnózis felállításának alapját. Ezenkívül G. Davies és mtsai. (2010) ezt a tanulmányt minden olyan személy számára ajánlják, akiknél neuropszichiátriai rendellenességek alakulnak ki súlyos motoros tünetekkel kombinálva.

Az anti-NMDA receptor encephalitis jövőbeni vizsgálatainak meg kell határozniuk az immunterápia leghatékonyabb típusait, a prodromok szerepét az immunválasz kiváltásában, valamint az NMDA receptorok redukciójában szerepet játszó molekuláris mechanizmusokat.

A hivatkozások listája a szerkesztőségben található.

1 O. Sachsnak, a Columbia University Medical Center neurológia és pszichiátria professzorának egyik leghíresebb könyve (az ébredés című emlékirataival együtt), amely alapján készült az azonos című Oscar-díjra jelölt film. alapján.
2 J. Dalmau neurológus és onkológus, aki először írta le az encephalitist az NMDA receptorok elleni antitestek termelésével.

Az immunrendszer autoagressziójával összefüggő encephalitist nem vizsgálták teljes mértékben. Ez egy meglehetősen súlyos betegség - maga az agy gyulladása. Pontosan bebizonyosodott, hogy kialakulása a szervezetben az agy különböző részein elhelyezkedő saját idegsejtjei (neuronjai) receptorai elleni antitestek termelődésével függ össze.

A betegség okai

Az ilyen típusú encephalitis első eseteit petefészekdaganatban szenvedő nőknél azonosították. Ezért tekintették az encephalitist paraneoplasztikusnak, vagyis rosszindulatú daganattal együtt fejlődőnek.

Valójában sok esetben az agyvelőgyulladás megelőzi a rákos daganatot (néha több hónappal vagy akár évekkel), és gyakran rosszindulatú betegség hátterében alakul ki.

A tudósoknak már csaknem 30 olyan antigént sikerült azonosítaniuk, amelyek a szervezetben a rosszindulatú folyamatok kialakulásához kapcsolódnak, és az idegsejtek károsodásához kapcsolódnak. Az encephalitis klinikai megnyilvánulásaival rendelkező betegek 60% -ában rosszindulatú daganatot észlelnek.

De bizonyos esetekben a neoplasztikus folyamatot nem észlelik, és az encephalitis ismeretlen okból alakul ki az immunrendszer meghibásodása következtében. Az pedig, hogy mi készteti az immunrendszert arra, hogy a központi idegrendszerben saját idegsejtjei ellen antitesteket termeljen, még nem világos.

A gyermekkori agyvelőgyulladás tipikus megnyilvánulásai sok esetben nem társulnak semmilyen daganathoz. Az antitestek spontán termelődnek teljesen egészséges, különböző életkorú gyermekekben, és az agy idegsejtjeinek NMDA receptoraihoz is kötődnek.

Ezen receptorok blokkolásával az antitestek mentális zavarok, mozgászavarok és görcsrohamok lassú kialakulásához vezetnek.

Ezek az adatok megerősítik, hogy számos olyan mechanizmust, amely autoagresszióhoz és az agysejtek NMDA-receptorai elleni antitestek szintéziséhez, valamint a neuroimmun konfliktusokhoz vezet, nem vizsgáltak vagy állapítottak meg.

Járványtan

Férfiaknál többnyire nőket érint, ez a fajta agyvelőgyulladás egyedi esetekben alakul ki. A betegség fiatalkorban alakul ki, a betegek átlagéletkora körülbelül 25 év. Az esetek 40%-a 18 év alatti tinédzser. Megállapították, hogy férfi betegeknél és fiatalabb korban az encephalitis gyakrabban alakul ki rosszindulatú daganat nélkül.

Az autoimmun antitestek szerepe

Az antireceptor antitestek jelentőségét az encephalitis kialakulásában cáfolhatatlanul igazolják az alábbi adatok:

1. Minden agyvelőgyulladás esetén antitestek Az agysejtek NMDA receptorait a betegség akut periódusában mutatták ki a liquorban és a vérszérumban. Ezen túlmenően ezen antitestek titerének csökkenését figyelték meg a gyógyulás és a gyógyulás szakaszában. Ezenkívül egyértelmű kapcsolat volt az antitestek mennyisége és a betegség kimenetele között.
2. Kábítószer Keiamin, A fenciklidin és mások az NMDA-receptor antagonisták csoportjából az ehhez az agyvelőgyulladáshoz hasonló tüneteket okozhatnak.
3. A legtöbb esetben az anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő betegeknél központi idegrendszeri gyulladás alakul ki hipoventiláció. Ez összefüggésbe hozható azzal a ténnyel, hogy az autoimmun antitestek célpontjai elsősorban az előagyban található neuronok, amelyek érintettek az anti-NMDA receptor encephalitisben. Ez légzési problémákhoz vezet.
4. hiperkinézis, megnyilvánuló ebben az encephalitis nem társul epilepsziával. Ennek bizonyítéka, hogy a nyugtatók és az epilepszia elleni szerek nem hatásosak. Ezt megerősítik az ilyen betegek elektroencefalográfiás megfigyelésének eredményei.
5. Az encephalitis minden esetben kizárták a vírusfertőzést. fertőzés, mint az agyi anyag károsodásának oka: a cerebrospinális folyadék, a vér, az agyi anyag intravitális biopsziájának és a patológiás elemzéseknek az eredményei nem mutattak ki vírusmarkereket.

Összefoglalva ezeket a tényeket és számos, betegeken végzett vizsgálat eredményeit, kétségtelenül megerősíthetjük az autoimmun agresszió vezető szerepét az anti-NMDA receptor encephalitis kialakulásának mechanizmusában.

Klinikai tünetek

A betegség a beteg bármely életkorában lassan fejlődik ki.

Fejlődésének több szakasza van.

Prodromális tünetek

Nem minden betegnél jelennek meg (a betegek 86% -ánál ez az időszak körülbelül 5 napig tart).

A prodromális szakaszt az ARVI tüneteire emlékeztető nem specifikus megnyilvánulások jellemzik:

• fejfájás;
• a hőmérséklet emelkedése;
• gyengeség.

A betegség pszichotikus szakasza

Pszichopatológiás viselkedési zavarként nyilvánul meg, ami arra készteti a betegek hozzátartozóit, hogy pszichiáterhez forduljanak. De még az orvos is nehezen gyanítja a szervi agykárosodást a betegség ezen időszakában. A jellegzetes tünetek a következők:

• minimalizálása érzelmi megnyilvánulások (a betegek apatikusak, visszahúzódnak magukba, és gyakran észlelik a depressziót);
• hanyatlás kognitív készségek – a kívülről érkező információk feldolgozásának képessége: a rövid távú memória károsodott, a telefon és egyéb eszközök használatának képessége stb.;
• skizofrénszerű tünetek: téveszmék, hallucinációk (hallási és vizuális), kényszeres viselkedés (ismétlődő rögeszmés cselekvések egy ellenállhatatlan vágy eredményeként), az állapot kritikus megítélésének csökkenése;
• rendellenességek memória(amnézia) és a beszéd ritkábban figyelhető meg;
• megsértése alvás.

Ennek a szakasznak az időtartama körülbelül 2 hét. A betegség előrehaladását görcsrohamok jelzik.

Az encephalitis areaktív szakasza

A katatóniára emlékeztető tudatzavarként (motorikus zavarok kábulat vagy izgatottság formájában) nyilvánul meg. Ugyanakkor az izgalom stádiumában lévő betegek automatikusan megismétlik mások szavait és kifejezéseit, elsöprő mozdulatokat tesznek, ostobák és ok nélkül nevetnek.

Gyakran megjegyzik:

• hallgatás(a beteg nem veszi fel a kapcsolatot, nem válaszol kérdésekre és nem teljesíti a kéréseket, parancsokat);
• akinézia(aktív, akaratlagos mozgások lehetetlensége);
• athetoid mozgások (végtagok vagy ujjak rendkívüli mozgása, gyakran ismétlődő hajlítás és nyújtás, természetellenes testhelyzetek stb.);
• katalepsziás tünetek (csökkent érzékenység a külső ingerekre);
• paradox jelenségek (például nincs reakció fájdalmas ingerre).

Hiperkinetikus szakasz

A hiperkinézis fokozatos kialakulásában nyilvánul meg. A hiperkinézis lokalizációja és sebessége eltérő lehet, hasonlóan a pszichogén reakciókhoz.

Ezek lehetnek:

• szájnyelvi diszkinézia (hosszan tartó rágómozgások, ajaknyalás, szájnyalódás zavara, fogak túlzott összeszorítása);
• a végtagok és az ujjak mozgása;
• a szemgolyók elrablása vagy csökkentése stb.

Ebben a szakaszban az autonóm rendellenességek jelei vannak, megnövekedett vagy csökkent pulzusszám, vérnyomás-ingadozás, megnövekedett hőmérséklet és fokozott izzadás formájában. A légzési rendellenességek különösen veszélyesek, néha újraélesztést igényelnek. Hipoventiláció és hemodinamikai zavarok minden betegnél kialakulnak.

Tünetregressziós szakasz – hosszú távú szakasz

A megnyilvánulások megfordulása 2 hónapon belül megtörténik, de a hyperkinesis több mint 6 hónap után visszafejlődik, és ellenáll a terápiának. A hyperkinesis megszűnésével együtt javul a beteg pszichoszomatikus állapota. Minden betegre jellemző az állapottal kapcsolatos tartós amnézia.

Az anti-NMDA receptor encephalitis diagnózisa

Az encephalitisre jellemző klinikai megnyilvánulások jelenlétében laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek alkalmazhatók a betegség autoimmun természetének megerősítésére.

A laboratóriumi módszerek a következők:

1. Tanulmány cerebrospinális folyadék (CSF). A klinikai elemzés mérsékelt növekedést mutat a sejtek számában a limfociták miatt (akár 480 sejt/ml), a fehérjeszint növekedését (49-213 mg/ml-en belül). Az ilyen változások nem specifikusak, de minden anti-NMDA receptor encephalitisben szenvedő betegnél megfigyelhetők.
2. Szerológiai vér és cerebrospinális folyadék vizsgálata. Lehetővé teszi egy specifikus teszt megszerzését, amely megerősíti a diagnózist - kimutatja az NMDA receptorok elleni antitesteket. Ezenkívül minél magasabb az antitest-titer, annál súlyosabbak a neurológiai rendellenességek. A cerebrospinális folyadékban az antitest titerek magasabbak, mint a vérben. Egy dinamikus vizsgálat során a titerek csökkennek a betegek gyógyulása során, és ha nincs hatás a kezelésben, a specifikus antitestek szintje magas marad mind a vérben, mind az agy-gerincvelői folyadékban.
3. Immunológiai cerebrospinális folyadék elemzése. A G immunglobulinok növekedését mutatja.
4. Virológiai bármely bioszubsztrát vizsgálata negatív eredményt ad.

Hardveres diagnosztikai módszerek:

1. MRI, szabványos módban vagy kontraszttal (gadolínium beadása) végezve a szakértők szerint legtöbbször nem észleli a változásokat. FLAIR módban végzett vizsgálat során egyes betegek fokális jelfokozódást tapasztalhatnak a halántéklebenyben, ritkábban az agytörzsben. A felépüléssel ezek a változások eltűnnek.
2. Pozitronikus emissziós tomográfia fluorodeoxiglükózzal (SPECT és FDG-PET) a szakértők szerint bizonyos esetekben feltárhatja a kontraszt felhalmozódását a motoros területeken, amikor diszkinézia (gyógyulás során nem észlelhető felhalmozódás), hipoperfúzió (elégtelen vérellátás) a frontotemporális területeken az agykéreg.
3. EEG(elektroencephalográfia) az encephalitis areaktív és hiperkinetikus stádiumában diffúz (de túlnyomórészt frontotemporális) d- és q-aktivitást mutat.

Az anti-NMDA receptor encephalitis klinikai megnyilvánulása esetén a lehető legnagyobb vizsgálatot kell végezni bármely szerv és rendszer onkopatológiájának azonosítására, beleértve a gyermekeket is. A rákszűrés az ilyen agyvelőgyulladás diagnosztikai algoritmusának fontos összetevője.

Kezelés

A betegek kezelését intenzív osztályon kell végezni, figyelembe véve a hemodinamikai és légzési rendellenességek kialakulásának valószínűségét. A komplex kezelésnek magában kell foglalnia patogenetikai és tüneti terápiát.

Patogenetikai terápiaként vírusellenes gyógyszerekkel (Acyclovir) történő kezelést végeznek mindaddig, amíg olyan vizsgálati eredményeket nem kapnak, amelyek kizárják az encephalitis vírusos természetét.

Az onkológiai monitorozás szempontjából nagyon fontos a vizsgálat mielőbbi elvégzése: minél hamarabb kerül sor egy onkológiai betegség radikális kezelésére, annál könnyebben és gyorsabban lehet megbirkózni az encephalitis kezelésével.

A specifikus antitestek szintézisének elnyomására a következőket használják:

• kortikoszteroid gyógyszerek (metilprednizolon);
• immunglobulinok (intravénás beadásra);
• monoklonális antitestek (Rituximab);
• plazmaferézis (a vér tisztítása a káros anyagoktól speciális szűrőkön való átvezetéssel);
• ritka esetekben citosztatikumok (azatioprin, ciklofoszfamid).

Tüneti kezelésként a következőket alkalmazzák:

• görcsoldó szerek (fenobarbitál, klobazám, fenitoin, klonazepam stb.) görcsrohamok kialakulásához;
• dyskinesiák esetén antipszichotikumokat, valamint midazolámot és propofolt írnak fel.

A betegség következményei

A fekvőbeteg-kezelés átlagos időtartama 2,5 hónap. Az elbocsátás utáni maradék pszichoneurológiai megnyilvánulások közül minden ötödik betegnél alvászavarok jelentkeznek, 85%-ánál előfordulhatnak homloklebeny diszfunkció tünetei:

• lobbanékonyság;
• inkontinencia;
• tervezési nehézségek;
• a figyelem gyengülése stb.

A statisztikák szerint a felnőtt betegek teljes gyógyulása az esetek 47% -ában fordul elő. A kezelés a betegek 28%-ánál enyhe, de tartós reziduális elváltozásokkal ér véget. A betegek 18%-a súlyosabb megnyilvánulásokkal marad. Az esetek 7%-ában volt haláleset.

A paraneoplasztikus agyvelőgyulladás az agyi idegsejtek NMDA-receptorai elleni antitestek képződésével jár a szervezetben. A pszichopatológiai rendellenességek gyakran vezetnek a betegek pszichiátriai kórházba történő kórházi kezeléséhez.

Minél hamarabb felmerül a paraneoplasztikus encephalitis gyanúja és a helyes diagnózis felállítása, az onkopatológia azonosítására irányuló vizsgálat és észlelés esetén a radikális kezelés, annál hatékonyabb lesz a beteg kezelése, és annál nagyobb a gyógyulás esélye.

Az encephalitis egy gyakori agyi betegség, amely többféle formában jelentkezik. A leggyakoribb esetek a fertőzött kullancscsípés, súlyos fertőzések vagy védőoltás által okozott agygyulladásban szenvedő betegek. Valamivel több mint 10 éve fedezték fel az autoimmun eredetű agyvelőgyulladás új formáját. Ezt a betegséget receptor encephalitisnek nevezik.

Az anti-N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor encephalitis a betegség egyik legsúlyosabb és legveszélyesebb formája, amely leginkább az emberiség női felét érinti. A statisztikák azt mutatják, hogy a betegek több mint 90%-a 20-40 év közötti nő, bár a betegséget kisgyermekeknél és időseknél is diagnosztizálták.

A patológia okai és megnyilvánulásai

Mivel nagyon kevés idő telt el az anti-receptor encephalitis első hivatalosan regisztrált esetének leírása óta, a tudósok még mindig próbálják megállapítani a kóros folyamatot kiváltó fő okokat. Más autoimmun betegségekhez hasonlóan azonban nehéz nyomon követni a receptor encephalitis kialakulásának teljes folyamatát és mechanizmusát.

Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a betegség kialakulásának fő okai a rosszindulatú daganatok és a fertőző betegségek. Az orvosok úgy vélik, hogy a rákos betegeknél fennáll a receptor encephalitis kialakulásának kockázata.

Ez azzal magyarázható, hogy az NMDA-receptorok elleni antitestekkel rendelkező betegek felénél rosszindulatú daganatot diagnosztizáltak a petefészekben. Egyes esetekben a betegséget hosszan tartó fertőzések előzik meg, de a betegek harmadánál nem állapítható meg az autoimmun folyamat kiváltó oka.

A klinikai kép is eltérően alakul az egyes betegeknél. A legtöbb esetben az első tünetek influenzaszerű állapotként jelentkeznek:

• a fejed fájni kezd;
• a hőmérséklet emelkedik;
• a beteg rosszul érzi magát;
• erővesztés van.

Később a neuropszichiátriai rendellenesség jelei kezdenek megjelenni:

1. Agresszió.
2. Az emlékezet kiesik.
3. A beszéd inkoherenciája.
4. Önkéntelen izomrángások.
5. Motoros rendellenességek.
6. Görcsrohamok.
7. Eszméletvesztés.
8. Légzési diszfunkció.

A betegség gyanúja meglehetősen nehéz, különösen korai szakaszában. Egyes betegek enyhe kognitív zavarokat tapasztalnak, amelyek nem mindig észrevehetők a kívülállók számára:

1. Dezorientáció a térben.
2. Fásultság.
3. Obszesszív mozgások.
4. Hallucinációk.
5. Szorongás.

Fokozatosan a tünetek fokozódnak, és súlyos mentális zavarokká fejlődnek. És ha nem kísérik fertőzés tünetei, akkor a legtöbb beteg pszichiáterhez fordul, ahol rossz diagnózist kapnak: skizofrénia, bipoláris zavar és mások. Ez az, ami veszélyessé teszi a betegséget – nem tudni, hány receptor encephalitisben szenvedő beteg van évek óta pszichiátriai klinikákon, és kapott helytelen kezelést.

Gyermekkorban a fő tünetek a görcsrohamok, viselkedési zavarok és mozgászavarok. A tinédzserek hormonális hullámok hatására gyorsan fejlődnek:

• hallucinációk;
• túlzott izgatottság;
• paranoid rendellenességek.

A késői diagnózis vagy a kezelés hiánya esetén a betegek súlyos tüneteket mutatnak:

Ha az anti-receptor encephalitist korai stádiumban kezeli, lehetséges a remisszió elérése, de a teljes gyógyulás nem, mivel a betegség gyógyíthatatlan. A betegek harmadánál a tünetek teljes (vagy kisebb zavarokkal) megszűnése érhető el, de a betegek 25%-ánál a betegség első évében tartós mentális zavarok, demencia, halálozás következik be.

Diagnózis és kezelés

A receptor encephalitis diagnosztizálása során nemcsak a mentális zavaroktól, hanem a betegség egyéb formáitól is fontos megkülönböztetni. Ha a betegnél encephalitis gyanúja merül fel, sürgősen el kell végezni a szükséges vizsgálatokat:

Kiegészítő diagnosztikai módszerek:

1. C-reaktív fehérje.
2. Rheumatoid faktor.
3. Antinukleáris testek.
4. A vér biokémiája.
5. Vizeletvizsgálat.
6. A test vizsgálata (rovarcsípés jelenlétére).

Az „anti-receptor encephalitis” diagnózisa esetén a beteget onkológushoz kell küldeni teljes körű vizsgálatra a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében - a teljes kezelési folyamat az eredménytől függ. A legtöbb rákos beteg javulást mutatott a daganat eltávolítása után. Nemcsak a tünetek súlyossága csökkent, hanem remisszió is bekövetkezett.

A terápia fő módszerei a következő gyógyszerek szedését vagy beadását jelentik:

Olyan nyugtatókra és nyugtatókra van szükség, amelyek enyhítik a szorongást (Sedaphyton, Sonnat), javítják az alvást és segítenek csökkenteni a mentális zavar tüneteit.

A helyesen megválasztott kezelés megállíthatja az autoimmun folyamat előrehaladását, de a betegeknek emlékezniük kell arra, hogy a szervezet bármilyen meghibásodása újraindíthatja a kóros mechanizmust. Ezért rendkívül fontos, hogy gondosan figyelemmel kísérje egészségét, és azonnal kezelje a felmerülő betegségeket.

Shoshina Vera Nikolaevna

Terapeuta, végzettsége: Northern Medical University. Munkatapasztalat 10 év.

Írott cikkek

Az anti-NMDA receptor encephalitis egy autoimmun betegség, amely az agy duzzadását okozza. Az agyvelőgyulladásnak ezt a súlyos formáját csak nemrég fedezték fel. A kóros folyamat halálhoz és meglehetősen gyors remisszióhoz is vezethet. Hasonló rendellenességeket okoznak az NR1 és NR2 autoantitestek. A betegség általában a nőket érinti. Fejlődésének kockázata a petefészek teratomákkal nő. A betegség eredetét és jelenlegi nevét csak 2007-ben állapították meg.

A klinikai kép jellemzői

A receptor encephalitis 25 éves kor körül kezd kialakulni. A patológia gyakran fordul elő nőknél, vannak olyan elszigetelt esetek, amikor a betegséget az ellenkező nemben diagnosztizálták.

Az antireceptor encephalitis kialakulásának több szakasza van:

1. Prodromális. A betegek akut légúti vírusos megbetegedésekhez hasonló tüneteket tapasztalnak. Lázat, gyengeséget és fejfájást tapasztalnak. Öt nap múlva kezdődik a következő szakasz.
2. Elmebeteg. Megjelennek az első pszichopatológiai tünetek. Az ember depresszióban, apátiában, érzelmek hiányában szenved, magába húzódik, állandóan félelmet érez. Ebben az esetben a kognitív funkciók károsodnak: a rövid távú memória károsodik, a beteg nehézségeket érez a telefon és más eszközök használatában. A skizofréniához hasonló tünetek jelentkeznek, beleértve a téveszméket, valamint a hallási és vizuális hallucinációk jelenlétét. Ezek a problémák arra kényszerítik Önt, hogy lépjen kapcsolatba egy pszichiáterrel, és hozzon létre pszichiátriai megfigyelést. Ez a szakasz két hétig tart.
3. Areaktív. A legtöbb esetben görcsös rohamok kísérik. Ugyanakkor az ember tudata is megzavart, nem válaszol a kérdésekre, és nem reagál a szóbeli parancsokra. Egyes betegek mosolyra emlékeztető fintort tapasztalnak.
4. Hiperkinetikus. Ezt a szakaszt hirtelen akaratlan mozgások kísérik. Súlyos esetekben ezt a szindrómát az alsó állkapocs elhúzódó mozgása, a fogak erős összeszorítása, a szemgolyók elrablása és visszahúzása, valamint a kezek táncos mozgása kíséri. Ezeknek a mozgásoknak a sebessége betegenként eltérő lehet. Ebben az esetben vegetatív instabilitás alakul ki. Egy személy hirtelen vérnyomás-változásokat, fokozott vagy lelassult szívverést és fokozott izzadást tapasztal.
5. Fokozatos regresszió. A tünetek megfordulása akkor figyelhető meg, ha a betegség két hónapon belül kialakul. Bár ismertek olyan hiperkinézis esetek, amelyek bármilyen terápiás módszerrel szemben ellenállnak. A felépülési időszakot tartós amnézia jellemzi.

A betegség diagnózisa

Receptor, vagy nem diagnosztizálható mágneses rezonancia képalkotással. A legtöbb esetben nem figyeltek meg változást a vizsgálat során.

A betegség gócai a halántéklebenyben csak FLAIR módban voltak kimutathatók. A vizsgálatban 100 antitest-encephalitisben szenvedő ember vett részt. Patológiás elváltozásokat találtak, amelyek általában a temporális lebenyben, ritka esetekben pedig a corpus callosum és az agytörzs területén helyezkedtek el.

További vizsgálatokat végeztek a betegek részvételével a tünetek teljes regressziója és a megnyilvánulások minimális súlyossága szakaszában. Ebben az esetben a kép sokkal jobb volt.

Egyes esetekben az anti-NMDA-receptor encephalitisben szenvedők agyáról pozitronemissziós tomográfiai vizsgálatot végeztek. Ugyanakkor az inferior frontális és temporális kéreg hypoperfúziójának jelenléte is kiderült.

Megvizsgálták a cerebrospinális folyadékot is, amelyben a fehérjekoncentráció növekedése és a G immunglobulin tartalom növekedése formájában nem specifikus változásokat találtak.

A pontos diagnózis felállítható az NMDA elleni antitest-titerek vizsgálatával a cerebrospinális folyadékban és a szérumban.

A vírusfertőzések szervezetben való jelenlétének vizsgálata negatív eredményeket ad.

A legtöbb anti-NMDA-receptor encephalitisben szenvedő betegnek daganatai vannak az agyban. A neurológiai tünetek a diagnózis felállítása előtt alakulnak ki. A betegek egy részénél az encephalitis megszűnése után lehetett kimutatni.

Kezelési módszerek

Mivel a patológia veszélyes légzési és hemodinamikai rendellenességekhez vezethet, a betegeket általában intenzív osztályra osztják.

Tanulmányok kimutatták, hogy az ilyen problémák mesterséges szellőztetést igényelnek. Az állapot javítása érdekében a következőket is előírják:

1. Immunterápia. A betegeknek glükokortikoidokat írnak fel metilprednizolon formájában, valamint immunglobulinokat intravénás beadásra.
2. Plazmaferézis. Az eljárás során a vér a páciens testén kívül megtisztul és visszakerül.
3. Citosztatikus gyógyszerek.
4. A daganatok műtéti eltávolítása. A daganatot el kell távolítani, mivel az idegszövetet károsító antitestek termelését váltja ki. Minél hamarabb eltávolítják a daganatot, annál gyorsabban sikerül legyőzni az encephalitist.
5. Antikonvulzív szerek. Segítenek megbirkózni a görcsös szindrómával.
6. Neuroleptikumok. A diszkinéziák kezelésére használják. A Propofol és a Midazolam alkalmazása jó hatással van.

Mivel a receptor encephalitisnek van némi hasonlósága a herpeszes encephalitishez, az Acyclovir-kezelést a betegség pontos típusának meghatározásáig végezték.

Előrejelzés és következmények

A tanulmányok szerint a betegség kimenetele jobb, ha a daganatot a patológia megjelenését követő négy hónapon belül eltávolítják. A kóros folyamat első jelei nyolc héten belül jelentkeznek. A receptor encephalitisben szenvedő betegek átlagosan két és fél hónapot töltenek kórházi környezetben.

A betegek több mint 80%-a a felépülést és a kórházból való hazabocsátást követően enyhe neurológiai zavarban szenvedett, amely figyelemzavarban, inkontinencia és impulzivitás formájában nyilvánult meg. Néhány beteg teljesen felépült. Néhányan fokozott éberséget vagy álmosságot tapasztaltak.

A korábbi betegek megfigyelései azt mutatták, hogy a betegség jelei hét évig nem jelentkeztek.

Az antireceptor antitestek hatása a betegség kialakulására kétségtelen.

Következtetés

Megállapítható, hogy az anti-NMDA receptor encephalitis a paraneoplasztikus encephalitis egy speciális formája. Ez az NR1 és NR2 autoantitestek szintézisének köszönhető.

A patológia kifejezett pszichopatológiai rendellenességek kialakulásához vezet, és szükségessé teszi a beteg pszichiátriai klinikára utalását. Nagyon nehéz meghatározni a szerves agyi elváltozások jelenlétét a pszichopatikus tünetek kialakulásának szakaszában. Fokozatosan a kóros folyamat lefolyása súlyosbodik, és görcsrohamok, tudatzavarok, motoros diszfunkciók és egyéb jelek csatlakoznak hozzá, amelyek alapján a szakemberek azt hiszik, hogy a páciens receptor encephalitisben szenved. Ebben a szakaszban a beteg állapotának javítása érdekében multidiszciplináris megközelítést kell alkalmazni.

Hiperventiláció és hemodinamikai zavarok kísérik minden beteget ezzel a diagnózissal. Ezért a kezelést általában az intenzív osztályon végzik. Bár ez a kóros folyamat súlyos tünetekkel jár, és egészségkárosító hatású, a betegek többsége sikeresen felépül, de kisebb, enyhe neurológiai tünetek formájában visszamaradó hatások is megfigyelhetők.

Emlékeztetni kell arra, hogy az anti-NMDA receptor encephalitis lehet az első olyan megnyilvánulás, amely azt jelzi, hogy az agyban neoplazmák fejlődnek ki. Ezért a diagnózis nem tekinthető helyesnek rákszűrés nélkül.

De az is ismert, hogy a diagnosztikai vizsgálatok során az agyvelőgyulladás ezen formájában szenvedők közel felénél nem lehetett daganatot kimutatni.

A mágneses rezonancia képalkotás, az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata és egyéb diagnosztikai technikák nem mindig teszik lehetővé az agy állapotának pontos felmérését. A patológia diagnózisát limfocita pleocitózissal lehet megkönnyíteni.

Bizonyos körülmények között a mágneses rezonancia képalkotás többé-kevésbé pontos információt szolgáltathat a léziók helyéről, ha FLAIR módban végzik. A legtöbb esetben az eljárás feltárja az agy halántéklebenyének elváltozásait.

De nagyon gyakran nem lehet látni az agyszövet kóros elváltozásait az MRI-n, amelyek egybeesnének a klinikai képpel.

Ezért a receptor encephalitis jelenlétének pontos megerősítésének fő módja az NMDA-receptorok elleni antitestek kimutatásának eljárása.

Folyamatban van a kutatás azon terápiás módozatok azonosítására, amelyek hatékonyabbak lehetnek, mint az immunterápia, és feltárják az NMDA-receptorok redukciójában szerepet játszó molekuláris mechanizmusokat.

Mint más patológiák esetében, az időben történő diagnózis és a megfelelően kiválasztott terápia lehetővé teszi a személy számára, hogy teljesen felépüljön a betegségből, és visszatérjen a normális élethez.

Előző cikk: Mekkora a fénysebesség Következő cikk: Harmonikus rezgések Az oszcillációs frekvencia fizikai képlete