Nyelv dohányzás után. Mit tegyek, hogy a pipa füstje ne csípje a nyelvemet? Miért fáj a nyelvem az ananásztól, a savanyútól, a diótól, a magoktól, a kivitől?

P.V. Glybochko, Yu.G. Aljajev, L.M. Rapoport, M.E. Enikeev, DG. Tsaricsenko, E.V. Shopot, D.O. Koroljev, A.A. Vorobjov, D.V. Enikeev

Szövetségi Állami Autonóm Oktatási Intézmény Felsőoktatási Intézmény „Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem névadója. I.M. Sechenov" az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium (Szecsenov Egyetem), Moszkva, Oroszország; Uronefrológiai és Humán Reproduktív Egészségügyi Kutatóintézet, Moszkva, Oroszország

A vizsgálat célja: a laparoszkópos pyelolithotomia helyének meghatározása a nephrolithiasis sebészeti kezelési módszereinek szerkezetében.
Anyagok és módszerek: a klinikán az elmúlt években elvégzett 16 laparoszkópos pyelolithotomiát elemeztünk kóros vese nagy és staghorn köveire (n=8), „óriás” (több mint 30-40 cm³) nagy extrarenalis medence monolitikus köveire ( n=3), többszörös PCNL-kövek, amelyek össztérfogata ≥ 40 cm³ (n=2), nagyméretű (PCNL utáni) vesekövek, akiknél fennáll a percutan nephroscopy bakteriotoxikus szövődményeinek kockázata (n=3). A betegek életkora 39 és 72 év között volt. átlagos életkor 51±8 év). Az átlagos kősűrűség 1012 (160-1483) HU volt.
Eredmények: minden laparoszkópos pyelolithotomia átalakítás nélkül zajlott le. A laparoszkópos pyelolithotomia átlagos ideje 137 (96–255) perc, a rugalmas transzabdominális pyelocalicoscopiáé pedig 31,2 (12–110) perc volt. A „kőmentes” mutató 87% volt. Klinikailag jelentéktelen maradék köveket azonosítottak két (13%) patkóvese szarvaskövekben és komplex pyelocalicealis rendszerben szenvedő betegnél. A műtét előtti lefekvés 1 nap volt, a műtét utáni - 2-18 (átlagosan 6).
Megbeszélés: lehetségesnek tartjuk a laparoszkópos pyelolithotomia ajánlását transabdominalis rugalmas pyelocalicoscopos műtéttel kiegészítve olyan „óriás”, többszörös és fertőzött vesekő betegek műtéti kezelésére, amelyek perkután eltávolításának időtartama meghaladja az ajánlott időintervallumokat és kíséri. által megnövekedett kockázat gennyes-szeptikus szövődmények.

Kulcsszavak: laparoszkópos pyelolithotomia, rugalmas nephroscopia, vesekő, szarvaskövek, kóros vesék, „kőmentes” indikátor

Irodalom

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. A főbb térbeli alsó pólusú kehely anatómiai tényezői közötti kapcsolatok hatásainak értékelése a lökéshullám sikerére litotripszia alsó pólusú vesekőben szenvedő betegeknél. Urológia. 2008;71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. A vese hematóma előfordulása és kockázati tényezői: 1300 SWL-kezelés prospektív vizsgálata. Urolithiasis. 2014; 42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Exit strategies following percutan nephrolithotomy (PCNL): a műtéti eredmények összehasonlítása a Clinical Researchben Az Endourológiai Társaság Hivatala (CROES) PCNL globális tanulmánya. Világ J Urol. 2013;31:1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. A Tubeless eljárás csökkenti a kórházi kezelést és fájdalom perkután nephrolithotomia után: többváltozós elemzés eredményei. Urolithiasis. 2013; 41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Retrográd intrarenális műtét versus PCNL a 2 cm-nél nagyobb vesekövek kezelésére meta-analízis. Urol Int. 2014;93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Rugalmas ureterorenoszkópia és holmium lézeres litotripszia a 2–3 cm-es vesekőterhelés kezelésére: több intézményre kiterjedő tapasztalat. J Endourol. 2010;24:1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Retrográd ureteroszkópia 2,5 cm-nél nagyobb vesekő esetén. J Endourol. 2009;23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., ​​​​Alken P., Michel M.S. Van-e még szerepe a nyílt köves műtétnek az urolithiasis kezelésében? Egy elsődleges urolithiasis központ adatai. J Endourol. 2009;23:1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. A húgyúti kövekből származó nyílt kő eltávolításának indikációi. Urol Int. 1997;59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Laparoszkópos húgyúti kőműtét: frissített bizonyítékokon alapuló áttekintés. Urol Res. 2010;38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Laparoszkópos kezelés kőbetegségben. Curr Opin Urol. 2013;23(2):169-174.

13. Garcаn-Segun A., Gascаn-Mir M. Nephroscopy szén-dioxiddal kombinálva laparoszkópiával húgyúti kövek kezelésében. Actas Urol Esp. 2012;36(3):186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoszkópos pyeloplasztika, egyidejű pyelolithotomia rugalmas ureteroszkóppal. Can J Urol. 2004;11:2207-2209.

A szerzőkről / Levelezéshez

ENGEDÉLY: D. O. Korolev - urológus, az első Moszkvai Állami Orvosi Egyetem Uronefrológiai és Humán Reproduktív Egészségügyi Kutatóintézetének végzős hallgatója. I. M. Sechenov Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Sechenov Egyetem), Moszkva, Oroszország; email: [e-mail védett]

Az Európai Urológiai Szövetség (EAU) szerint a külső lökéshullám és/vagy a perkután kontakt nephrolithotripsia (ESWLT és PCNL) a nephrolithiasis kezelésének leghatékonyabb módszere. E módszerek alkalmazása legfeljebb 20 mm átmérőjű vesekövek esetén a betegek 99% -ánál lehetővé teszi a kő teljes eltávolítását. A kő méretének növekedésével azonban a kezelés hatékonysága fokozatosan csökken. Így 20 mm-nél nagyobb fogkőátmérő esetén annak teljes eliminációja ESWLT-vel csak a betegek 60%-ában lehetséges. Ebben a tekintetben az ilyen kövek eltávolítására a PCNL ajánlott. Korall nephrolithiasis esetén azonban az esetek túlnyomó többségében további perkután megközelítések kialakítására, szakaszos műtétek elvégzésére, vagy a PCNL és az ESWLT (szendvics módszer) kombinálására van szükség. Ez utóbbi a posztoperatív szövődmények és a reziduális nephrolithiasis fokozott kockázatával jár. Ráadásul a kezelés hatékonysága közvetlenül függ a beteg alkatától: minél magasabb a testtömegindex (BMI), rosszabb eredményeket. A nagy kövek eltávolításának optimális módszeréről folyó vita nem teszi lehetővé az EAU számára, hogy bármilyen konkrét módszert ajánljon, és teljesen elhagyja a „nyitott” műveleteket.

Az endosebészet fejlődése minimálisra csökkentette a hagyományos beavatkozások arányát az urológiában. A laparoszkópos technológiák hatékonysága és biztonságossága lehetővé tette az EAU számára, hogy ezeket a vesedaganatok kezelésének standardjaként ajánlja. Urolithiasis (UCD) esetén laparoszkópos vagy retroperitoneoszkópos műtét javasolt az ureter felső harmadában lévő nagyméretű, hosszan tartó kövek esetén. A vesekő laparoszkópos eltávolítását általában egyidejűleg, az ureteropelvics szegmens plasztikai műtétje során, vagy kismedencei-dystópiás vese kövek esetén végzik. A laparoszkópos pyelolithotomia eredményeiről, mint a szarvaskövek PCNL-jének alternatívájáról, kevés publikáció található, és általában az egyéni klinikai megfigyeléseknek szentelik őket.

Így annak ellenére elért eredményeket Az urolithiasis elleni küzdelemben kihívást jelent a szarvaskövek eltávolítása, különösen az elhízott betegeknél. A laparoszkópos hozzáférés szerepe az ilyen betegek sebészeti kezelésében nem tisztázott.

A munka célja az elhízott betegek staghorn vesekőjének kimutatására végzett laparoszkópos pyelolithotomia (LP) első eredményeinek retrospektív elemzése volt.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

A kóros elhízás hátterében korall nephrolithiasis miatt laparoszkópos pyelolithotomián átesett betegek kezelési eredményeinek retrospektív elemzését végeztük el. Bevételi kritériumok: staghorn köves betegek, akiknek testtömeg-indexe meghaladta a 30 kg/m2-t. Kizárási kritériumok: másodlagos nephrolithiasisban szenvedő betegek az ureteropelvics junctio szűkülete miatt. Felmérték az intra- és posztoperatív szövődmények gyakoriságát és szerkezetét, a hozzáférési átállás okait, valamint a betegek műtéti és kórházi kezelésének időtartamát.

Minden műtétet laparoszkópos hozzáféréssel végeztünk, a beteg „fekvő” helyzetben. Az optikai trokárt a köldökgyűrű területére szabványos technikákkal szerelték fel. A hasüreg felülvizsgálata után a műtőasztalt Fowler-helyzetbe (1000) és az „egészséges” oldalra (3000) fordítottuk. Minden műtétet két 5 mm-es működő trokár segítségével végeztünk, amelyeket az epigastriumba és a hasizom oldalsó széle mentén helyeztünk el. A vastagbelet mediálisan mozgósították. Az ureterhez, majd a medencéhez való hozzáférést minden oldalról mozgósították. A veseereket mindvégig izolálták, hogy megakadályozzák károsodásukat. „V” alakú pyelotomia. A kövek nagy részét teljesen eltávolították. Azokban az esetekben, amikor a kelyhes sarkantyúk mérete meghaladta a nyak átmérőjét, a fogkövet úgy hasították, hogy először eltávolítsák a medence komponensét. Utóbbi evakuálása után a csészetöredékek mechanikai litotripsziáját végezték el, az üregrendszert a végéig megtisztítva. Csak szabványos laparoszkópos műszereket használtunk, litotripter használata nélkül. A medencevarratot külön megszakított varratokkal végeztük VICRYL PLUS VIO 4/0 menettel RB-1 tűn, előzetes nephrostomia és belső stenttel végzett antegrád drenázs után. A beavatkozási terület biztonsági elvezetését a csípőrégió trokársebén keresztül építettük be. A követ egy tartályban távolították el egy kiterjesztett trokár seben keresztül, vagy egy külön bemetszéssel egy korábbi műtét utáni régi posztoperatív heg mentén.

A posztoperatív időszakban szindrómaterápiát, valamint a thromboemboliás és fertőzéses szövődmények megelőzését végezték. A nephrostomy-elvezetést antegrád pyelográfia után eltávolítottuk legkorábban az ötödik napon; belső stent – ​​három héttel a műtét után.

Figyelembe véve az eredmények normális eloszlásának hiányát a mintában, Statisztikai analízis nemparaméteres statisztikai módszerekkel végeztük, és az adatokat medián, valamint 25. és 75. percentilis (Me) formájában mutattuk be.

EREDMÉNYEK

Az urolithiasis miatt laparoszkóposan operált több mint 100 beteg közül 15 beteg felelt meg a felvételi kritériumoknak, közülük kettő férfi volt. A betegek medián életkora 68 (60-75) év volt. 15 betegből hármat műtöttek bal vesekő miatt. Nem történt hozzáférési konverzió. A műtét időtartama 100 (80-120) perc volt. Nem volt intraoperatív szövődmény.

Nem volt szükség vérátömlesztésre. A pyelonephritis, szepszis és halálesetek súlyosbodását elkerülték. Egy betegnél posztoperatív szövődmény jelentkezett: a második napon, a nephrostomy-elvezetés vándorlásának hátterében, vizeletszivárgást észleltek. Ez utóbbit perkután punkciós renephrostomiával kezelték. Antibakteriális és gyulladáscsökkentő terápiát végeztek; a beteget a műtét után 17 nappal gyógyulva hazaengedték. A vizsgált csoportban a betegek átlagos posztoperatív kórházi tartózkodása 9 (7-11) nap volt. A vese alsó kehelyének maradék másodlagos röntgen-negatív követ (7 mm) mutattak ki egy olyan betegnél, akinél szövődménymentesen átesett laparoszkópos pyelolithotomia staghorn radiopaque fogkő miatt.

VITA

A K4 szarvaskövek kezelése elhízott betegeknél különös kihívást jelent. Hogyan nagyobb méretű kő és minél magasabb a beteg testtömeg-indexe, annál alacsonyabb a kezelés hatékonysága. A legtöbb urológus az ESWL ellenjavallatának tekinti a sűrűn fertőzött korall nephrolithiasis és a beteg elhízottságának kombinációját. Az ilyen helyzetekben végzett PCNL eredményeit elemezve a posztoperatív szövődmények számának növekedése és a „kőmentes” mutató csökkenésének tendenciája figyelhető meg. Tehát D.S. tanulmányában Merinova et al. a PCNL szövődmények kumulatív aránya nagy vesekőben szenvedő betegeknél (anélkül, hogy a K4 nephrolithiasisban szenvedő betegek csoportját elkülönítettük volna) 25,4% volt. A szerzők retrospektív elemzést végeztek 228 olyan beteg kezelési eredményeiről, akiknél PCNL-t végeztek olyan vesekő miatt, amelyek mérete egy dimenzióban legalább 20 mm volt. Posztoperatív vérátömlesztésre 22 betegnél jelentkezett, ami 9,7%-ot tett ki. A kontrollálatlan vérzés miatt háromszor (1,3%) sürgősségi nephrectómiára került sor. 24 (10,5%) betegnél pyelonephritis roham és egy betegnél (0,4%) szepszis igényelt további kezelést. Egy beteget nem sikerült megmenteni, a halálozási arány 0,4% volt. Sajnos a szerzők nem végeztek külön elemzést a PCNL eredményeiről K4-es köves betegeknél, és a teljes kőeltávolítás aránya nem haladta meg a 74%-ot. Viszont D.V. Abramov, amikor 148 betegnél értékelte a PCNL hatékonyságát, megjegyezte az ismételt beavatkozások elkerülhetetlenségét minden K4 staghorn kövekkel rendelkező betegnél. Ezen túlmenően 13 ilyen beteg közül 12-nél felmerült a további perkután hozzáférés létrehozásának szükségessége a későbbi műtét során. A posztoperatív vérzés egy betegnél lumbotomiát, vese revíziót és Petrov-varrattal végzett vérzéscsillapítást igényelt. A húgyúti tamponáddal komplikált arteriovenosus fistula képződését a veseartéria szegmentális embolizálásával egy másik betegben megszüntették. A harmadik betegnél a pyelonephritis súlyos rohama a lumbotomiára és a vese dekapszulációjára utalt. Egy kórházi kezelés során azonban minden beteg megszabadult a vesekőtől, és gyógyultan hazaengedték őket.

A közelmúltban a retrográd transzuretrális kontakt nephrolithotripsy (TUNL) technológiája aktívan fejlődött, beleértve a korallköveket is. Szóval, S.V. Popov et al. két év alatt 67 hasonló műveletről számolt be, kiváló eredménnyel. A műtét átlagosan 89,1 ± 26,8 percig tartott. Nem észleltek intraoperatív szövődményeket. Index teljes szám a korai posztoperatív szövődmények elérte a 11%-ot. Az esetek 4,8%-ában merült fel ismételt beavatkozás szükségessége. A betegek műtét utáni kórházi tartózkodásának időtartama 3,1 ± 1,6 nap volt. A „kőmentes” arány 90,5% volt. Másrészt D.S. Merinov és munkatársai, miután 34 TUNL-t végeztek, a betegek 23%-ánál a krónikus pyelonephritis súlyosbodását tapasztalták. Az esetek 28%-ában a maradék kövek miatt további ESWL-re volt szükség, az esetek 14%-ában pedig ismételt fibrocalicolitoextrakcióra került sor. Sőt, férfiaknál (a betegek 21%-a) a szerzők az anatómiai sajátosságok miatt nem tudtak hatékony TUNL-t végrehajtani. A kövek teljes eltávolítása a műtöttek 77%-ánál sikerült. Mindkét szerző azt javasolja, hogy a TUNL-t vegyék figyelembe első vonalbeli terápiaként az ilyen patológiák kezelésére. A TUNL technológia azonban magában foglalja olyan berendezések használatát, mint például fibroureteropyeloscope, lézeres litotripter stb., valamint speciális fogyóeszközök (hidrofil ureterhüvelyek, nitinol extraktor kosarak). Ez utóbbi kétségbe vonja egy ilyen csúcstechnológiás és rendkívül költséges beavatkozás elvégzésének lehetőségét az oroszországi urológiai kórházak túlnyomó többségében.

KÖVETKEZTETÉS

Véleményünk szerint a korall nephrolithiasisban szenvedő elhízott betegek laparoszkópos pyelolithotomiája számos előnnyel jár. Minden páciensünket egy műtéttel szabadították meg a kövektől, komplikációk nélkül, standard rendelkezésre álló műszerkészlettel (1. ábra). A PCNL-lel ellentétben a parenchymás vérzés és az arteriovenosus fistulák kialakulásának kockázata minimális. Ezenkívül a refluxpyelonephritis kialakulásának valószínűsége nulla. A technológia az urológiai kórházak túlnyomó többsége számára elérhető, és nem igényel jelentős pénzügyi költségek. A laparoszkópos hozzáférés lehetőséget biztosít egyidejű műveletek elvégzésére. Így vizsgálatunkban egyszerre végeztünk laparoszkópos cholecystectomiát, posztoperatív ágyéksérv alloplasztikáját, vese ciszták kimetszését és adhesiolízist. A minimálisan invazív hozzáférés biztosítja a betegek gyors aktiválását és rehabilitációját.

Rizs. 1. Korall fogkő eltávolítása laparoszkópos megközelítéssel.

Első saját tapasztalat A laparoszkópos pyelolithotomia bizonyította a módszer ígéretét, hatékonyságát és biztonságosságát. Egyes esetekben a gyógyszer úgy tekinthető, mint alternatív módon korall nephrolithiasisban szenvedő betegek kezelése.

IRODALOM

2. Pareek G, Hedican SP, Lee Jr FT, Nakada SY. A lökéshullám litotripsziás sikerét a számítógépes tomográfiás bőr-kő távolság határozza meg. //Urol. 2005. évf. 66, N 5. R. 941-944.

3. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. A bőr és a kő távolsága a lökéshullámos litotripsziát követő kőmentes állapot független előrejelzője. // J Endourol. 2009. évf. 23, N 9. R. 1383-1385.

4. Alivizatos G, Skolarikos A. Van-e még szerepe a nyitott műtétnek a vesekövek kezelésében? // Curr Opin Urol. 2006. évf. 16. R. 106–111.

5. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. Összehasonlító tanulmány. // Eur Urol. 2001. évf. 40, N 1. R.32-36.

6. Goel A, Hemal AK. Felső és középső ureter kövek: a retroperitoneoszkópos és a nyitott ureterolithotomia prospektív nem véletlenszerű összehasonlítása. //BJU. 2001. évf. 88, N 7. R. 679-682.

7. Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO. Laparoszkópos pyelolithotomia: a retroperitoneális út jobb megközelítés. // Int J Urol. 2009. évf. 16. R.181-186.

8. Srivastava A, Singh P, Gupta M, Ansari MS, Mandhani A, Kapoor R, Kumar A, Dubey D. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomyis it an hatékony kezelési mód? // Urol Int. 2008. évf. 80. R. 306-309.

9. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM, El-Tabey NA, Eraky I, El-Kenawy MR. A laparoszkópia és a nephroscopia kombinációja a kismedencei méhen kívüli vesék kövek kezelésére. // J Endourol. 2007. évf. 21, N

10. R. 1131–1135. 10. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Laparoszkópos pyelolithotomia: indikációk és technika. // J Endourol. 2007. évf. 21. R. 860–861.

11. Kijvikai K. A laparoszkópos műtét szerepe a vesekő kezelésében. // Ther Adv Urol. 2011. évf. 3, N1. R. 13–18.

12. Richard P, Bettez M, Martel A, Ponsot Y, Sabbagh R. Laparoscopic management of a large staghorn stone. // Can Urol Assoc J. 2012. Vol. 5, No. 3. R. 121–124.

13. Merinov D.S., Fatikhov R.R., Epishov V.A., Pavlov D.A. A perkután nephrolitholapaxia szövődményei nagy és staghorn vesekő kezelésében. // Az endourológiai és új technológiákról szóló harmadik orosz kongresszus anyagai. Rostov-on-Don, Oroszország, 2012. június 13-15. M.: Logosz, 2012. P.132-133.

14. Abramov D.V., Atduev V.A., Amoev Z.V. Percutan nephrolitholapaxia. // A mordvai urológusok és nefrológusok II. köztársasági tudományos és gyakorlati konferenciájának anyagai " Aktuális kérdések urológia és nefrológia". Saransk, Mordovia, november 25-26. 2010. 3-6.o.

15. Popov S.V., Novikov A.I., Orlov I.N., Gorgotsky I.A., Akimov A.N., Tagirov N.S. A transzuretrális kontakt nephrolithotripsy helye a nagy vesekövek kezelésében. // Az endourológiai és új technológiákról szóló harmadik orosz kongresszus anyagai. Rostov-on-Don, 2012. június 13-15. M.: Logos, 2012. 141-142.

16. Merinov D.S., Fatikhov R.R., Epishov V.A. A retrográd intrarenális műtétek hatékonyságának elemzése nagy és staghorn vesekő kezelésében. // Az endourológiai és új technológiákról szóló harmadik orosz kongresszus anyagai. Rostov-on-Don, 2012. június 13-15. M.: Logos, 2012. P. 133-134.

A perkután endoszkópos technikák és az extracorporalis lökéshullám litotripszia alkalmazásával jelentősen csökkent a vesekövek nyitott műtéti eltávolításának szükségessége, de a nagy kövek kényelmesebben távolíthatók el pyelolithotomiával vagy nephrolithotomiával, különösen, ha litotripter vagy tapasztalt urológiai endoszkópos nem áll rendelkezésre. A vesekő nyílt műtéti indikációi a következők:

1) a páciens vágya és pénzhiánya drágábbra alternatív módszerek kezelés;

2) sebészeti beavatkozást igénylő egyidejű húgyúti betegségek jelenléte;

3) húgyúti fertőzés esetén az összes kő alapos vizsgálatának és eltávolításának szükségessége;

4) sikertelen próbálkozások távoli lökéshullám litotripszia és endoszkópos kőeltávolítás;

5) a litotripszia elvégzésének képtelensége. Nyílt műtét javasolt a vesekhely nyakának szűkülete, az ureteropelvicus vagy az ureter egyéb részének szűkülete, valamint abban az esetben is, ha a kövek mérete és alakja nem teszi lehetővé távoli lökéshullám litotripsziát vagy endoszkópos eltávolítást (pl. Például, ha a vesekhelyben lévő kő mérete meghaladja a vesemedence térfogatát).

Ha a húgyúti fertőzést nephrolithiasissal kombinálják, vizelettenyésztésre van szükség. A műtét előtti vizelet mikrobiológiai vizsgálatának eredményei alapján 24-48 órán keresztül antibiotikum-terápiát adnak a szövetekben és a vizeletben felhalmozódó gyógyszerekkel. magas koncentrációk, de nincs nefrotoxicitásuk. A félszintetikus penicillinek és cefalosporinok előnyösebbek, mint az aminoglikozidok. Aminoglikozidok alkalmazásakor a vesefunkció ellenőrzése a műtét előtt és után szükséges. Közvetlenül a műtét előtt elvégzik a húgyúti rendszer felmérését; ennek a képnek a kiválasztó urogramokkal együtt a műtőben kell lennie a műtét alatt.

Eszközök. Gyűrűs visszahúzó mély tükrökkel; Gilles-Vernet visszahúzók; összetevők egy speciális gél elkészítéséhez; Randall csipesz, tenyér- és érfogó; kolecisztektómia készlet; barázdált szonda; hordozható röntgenkészülék steril műanyag tokkal; Ultrahangos érzékelő; rugalmas nefroszkóp; piros gumiból vagy azonos átmérőjű vinil-klorid csőből készült 18F katéter csecsemők táplálására; ureter stent -val J-vég; öntözőgép; Küttner boncoló; horgas szikepenge; Potts sarokolló; Andrews szívása; kézi elektróda koagulációhoz; Allis-Ader bilincsek; Stevens olló. A műtőben a páciens legfrissebb röntgenfelvételei láthatók.

Egy vágás. Válasszon egy laterális vagy elülső subcostalis extraperitoneális megközelítést. Gyermekeknél a lumbotomia hatékony módszernek tekinthető. Oldalirányú megközelítéssel a hemodinamikai zavarok elkerülése érdekében egy párnát helyeznek a vese területe alá anélkül, hogy kényszerítenék.

B. Gerota fasciáját oldalirányban kinyitják, hogy a jövőben a medence bemetszési területét perirenális zsírszövet borítsa be. A vese szabaddá tétele után az asszisztens a Gerota fasciájára és perinefris zsírszövetére szorítóbilincsekkel vagy tuffer segítségével a középvonal felé fordítja a vesét. Az uretert izoláljuk, és gumi tartóra helyezzük. Az éles és tompa módszerek továbbra is felfelé ürülnek az ureteropelvics szegmensbe, majd tovább a vese hilumba. Ha kifejezett zsírréteg van, tanácsos ujjcsipeszt használni.

EGYSZERŰ PIELOLITOTÓMIA

A vese hilumát vénás retractor vagy Gilles-Vernet retractor segítségével emeljük meg (az ábrán nem látható). A medencét horog alakú szikepengével feltekerjük, és Potts ollóval keresztirányban U betű alakjában levágjuk. A medence bemetszésének megfelelő távolságra kell lennie az ureteropelvic szegmenstől. Kisméretű kövek jelenlétében 8F vinil-klorid csövet kell behelyezni az ureteropelvic szegmensbe, hogy elkerüljük a kövek ureterbe való vándorlását. Nem kívánatos, hogy a medencét a boncolás előtt támasztóvarratokkal alkalmazzák a szövetrepedés veszélye miatt.

A kövek eltávolítása csipesszel vagy Mixer bilinccsel történik. Ha egy nagy követ a medence falához olvasztják, akkor vékony szondával választják el. A gyűjtőrendszert vízzel öntözzük egy vágott Robinson katéter segítségével. Irrigátort használnak. Ha a pyelocalicealis rendszer falaihoz tapadt maradék kövek gyanúja merül fel, akkor a vizsgálatot rugalmas nefroszkóppal végezzük. Egy másik módszer is lehetséges - a medence varrása és egy speciális gél bevezetése. A medence varrása előtt célszerű az ureter katétert a hólyagba vezetni, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az ureterben nincsenek kődarabok. Az ilyen kis töredékek a posztoperatív időszakban hosszú távú vizeletszivárgást okozhatnak a sebből. A medencét hermetikusan varrják 4-0 vagy 5-0 szintetikus felszívódó varrattal, több öltéssel átfedve. A medencéhez vízelvezető csövet vezetnek, amelyet „hosszú varrattal” rögzítenek, és a cső vége nem érintheti a varratvonalat. Gerota fasciájának széleit varrják, a sebet pedig rétegesen varrják.

koagulációs PIELOLITOTÓMIA

Olvasszon fel 2 csomag krioprecipitátumot (minden csomag térfogata körülbelül 15 ml) szobahőmérsékleten. Minden tasakba néhány csepp metilénkéket adunk, majd a krioprecipitátumot egy 35 ml-es fecskendőbe szívjuk.

A. Az uretert a gumitartó meghúzásával zárjuk. Angiokatétert helyeznek a medencébe, eltávolítják belőle a vezetőt, és a vizeletet kiürítik a medencéből. A vizelet mennyiségét meghatározzák.

B. Adjunk hozzá 1 ml 10%-os kalcium-klorid oldatot a krioprecipitátumot tartalmazó fecskendőhöz, a kapott keveréket azonnal fecskendezzük a medencébe az angiokatéteren keresztül, ügyelve arra, hogy a medencét ne feszítse túl. Az angiokatétert eltávolítják.

A. Várjon 5 percet, majd nyissa ki a medencét egy U-alakú bemetszéssel, és óvatosan távolítsa el a keletkező vérrögöt a benne lévő kövekkel együtt. Néha a vérrög eltávolítását megkönnyíti a vese megnyomása. A vérrög eltávolítása után az uretert sóoldattal öblítik egy 8F vinil-klorid csövön keresztül.

B. Vizsgálja meg a vérrögöt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem sérült-e. A medencét és az uretert bőségesen megmossuk.

KITERJESZTETT PYELOLITOTÓMIA (Gilles-Vernet technika)

A műtét alternatív lehetőségei a szekcionált (anatrophiás) nephrolithotomia és a vese reszekciója.

A medence széles intrasinus expozíciójának ellenjavallatai: korábbi kiterjesztett pyelolithotomia, a medence intrarenális szerkezete, korallkövek kitágult kelyhekben. A műtét előtt a páciens röntgenfelvételeit gondosan értékelik. Ezeket a képeket a műtét során a műtőben kell megjeleníteni.

A vese teljesen szabaddá válik, mint egy egyszerű pyelolithotomia esetén, így lehetséges a veseartéria szorítása és intraoperatív radiográfia elvégzése. Az asszisztens a vesét a középvonal felé fordítja. A veseartéria izolált, a vesepedikula tapintható pulzációjára összpontosítva. Diszektor segítségével egy tartót helyezünk az artéria alá. Ha az artéria nagy, és szükség van annak izolálására, megpróbálhat érbilincset felhelyezni az artériára.

A. Feltárják a medence hátsó felületét, és a medence mellékürege mentén a zsírszövet alatti vese sinusba jutnak. B. A felesleges zsírszövetet kivágják. Hagyjon belőle egy kis mennyiséget, hogy a jövőben lefedje vele a varratvonalat.

A medence tompán el van választva a szomszédos zsírszövettől és a vese ajaktól. Óvakodnia kell a retropelvic artéria, a veseartéria hátsó ágának sérülésétől. A retropelvic artéria a medence felső szélétől kezdődik, mögötte halad át, és a vese csípőjében és azon kívül is elhelyezkedhet. A medencét az adventitiának megfelelő rétegben kell elkülöníteni. Még a medence adventitia kifejezett cicatricialis változásai esetén sem a medence adventitiája általában nem olvad össze a környező szövetekkel. Speciális Gilles-Vernet retractor segítségével eltávolítják a peripelvics zsírszövetet, a veseajak alá 4x8 cm-es gézszalvéta sarkát helyezik be, és szabaddá teszik a vesekelyhek nyakát. Az asszisztens úgy emeli és forgatja a vesét, hogy a medence látható legyen. Extrarenális típusú medenceszerkezet esetén az asszisztensnek időnként meg kell lazítania a visszahúzókat, hogy ne zavarják a retropelvic artérián keresztüli véráramlást. Ha a kielégítő hozzáférés nem érhető el, érbilincset helyeznek a veseartériára; ez általában a vese parenchyma feszültségének és sűrűségének csökkenésével jár.

A vesemedencét U-alakú bemetszéssel nyitják, falát először horog alakú szikével átszúrják, majd Potts ollóval levágják. A bemetszést a lehető legtávolabb kell elhelyezni az ureteropelvic szegmenstől, és a kő azon részének konfigurációja szerint kell haladnia, amely az ureteropelvic szegmens közelében található. Jellemzően a bemetszés köti össze az alsó és felső vesekelyhek alapját. Nem tanácsos tartóvarratokat alkalmazni, mert elszakíthatják a medence falát.

V. Egy vékony szondát használnak a kő elválasztására a nyálkahártyától az ureteropelvic szegmens területén. B. Az ureteropelvic szegmens területén lévő kő egy részét eltávolítják, így a kő legalább 70%-a szabaddá válik.

A követ egy Randall kőfogóval megragadják, finoman megrázzák és elfordítják, hogy kihúzzák a csészékben található függelékeit. Először is, a kő legrövidebb folyamatát eltávolítják a medencéből. Szükség esetén a kő fő tömegéről egy vagy több nyúlványt letörnek, majd a csészékben található folyamatokat keresztirányú nephrotomiás bemetszéseken keresztül távolítják el. Gyakran csipesz segítségével a csésze nyakát kitágítják, majd a kő folyamatát a fő részével együtt eltávolítják. Ha a vesecsont mérete megengedi, függőleges bemetszést végeznek a kehely nyakán (kalikotómia), hogy eltávolítsák a nagy kőzetet. Az eltávolítás után a kő minden részét visszahelyezik, hogy ne maradjanak szilánkok a gyűjtőrendszerben. Az eltávolított követ vizsgálatra küldik.

A kismedencei rendszert flexibilis nephroscoppal vizsgáljuk, és a maradék kődarabokat kőfogóval vagy Mixer bilinccsel távolítjuk el. Ha a töredékek túl nagyok, és nem távolíthatók el a kehelyből a medencébe, a csésze nyakát óvatosan kitágítjuk, feltárva a belehelyezett bilincs állkapcsait. Ne próbálja meg az ujjával vagy nagy nyomással kiterjeszteni a csésze nyakát. Mindegyik poharat felváltva öntözik meg oldattal, amelyet egy nagy fecskendővel fecskendeznek be egy 18F-os gumikatéteren keresztül.

A. A vesekelyhekben maradt kő ütő alakú nyúlványai felett radiális nephrotomiát végeznek, és túl nagyok ahhoz, hogy áthaladjanak a nyakukon. A kehely nyakán keresztül ujjal vagy bilinccsel a kődarabot a vesekapszula felé tolják, a nephrotomia helyét pedig a töredék vesekéregen keresztül történő tapintásával határozzák meg. Ha nem lehet tapintással meghatározni a töredék helyzetét, vékony tűt vezetünk át a parenchymán, amíg az érintkezésbe nem kerül a kővel.

B. Az eltávolítandó kő átmérőjének megfelelő körkörös bemetszéssel a vesekapszulát feldaraboljuk, és tompán behatolunk mélyen a veseparenchymába a kő irányába, amelyet a kehely oldaláról egy szorítóval vagy ujjal tolunk. A követ a vese parenchyma bemetszésébe helyezett csipesszel távolítják el. A parenchyma jelentős vastagsága esetén a veseartériát vaszkuláris bilinccsel rögzítik; ebben az esetben a parenchyma némileg felpuhul, és megkönnyíti a tapintást és a kőtöredék eltávolítását. Ha hosszan tartó manipuláció várható, a vesét lehűtik, és a mannitot intravénásan adják be. A csészét bőségesen öntözik sóoldattal. Lehetséges a vesemedence elválasztása az uretertől. Hosszú távú nyomás a medence falán lévő nagy kő ischaemiát és elvékonyodást okoz, ezért az ureter leválása akkor is előfordulhat, ha az ureteropelvic szegmens izolálódik.

Amikor a medencét elválasztják az uretertől, az ureterbe helyezett katéterrel anasztomózist kell végezni (Howard, Hinman, 1952), még akkor is, ha a szövet konzisztenciája hasonló az elázott papírhoz.

B. A veseparenchyma sebét matracvarrattal varrjuk, krómozott catgut 3-0 szál segítségével zsírszövetből készült párnákon.

Az intrarenális medencéhez való hozzáférés fokozható, ha egy barázdált szondát (Gauley) helyezünk be a medence alsó részének és a csésze alsó részének külső széle mentén, és a vese alsó szegmensének parenchymáján keresztül hozzuk ki. A szikét a szonda barázdájában mozgatva a vesekéreg feldarabolódik. Megteheti másként is: egymás után párosított varratokat kell felvinni a veseparenchymára, megkötni, majd elvágni közöttük a veseparenchymát.

Áttekintő fotót készítenek. A kelyhekben visszamaradt kődarabok helyzete a veseparenchyma egyenes vékony tűvel történő szondázásával határozható meg, a röntgenfelvételen 2 tű mérföldkőként szolgálhat. A maradék kődarabok azonosításának és eltávolításának legjobb intraoperatív módszerei a nefroszkópia és az ultrahang. Ha a medencét varrják, fibrinrögöt használnak a maradék kődarabok eltávolítására. Biztosítania kell az ureter átjárhatóságát – az ureter katétert a hólyagba kell vezetni.

A vese alsó szegmensén keresztül a gyűjtőrendszerbe egy nephrostomás drént, egy több lyukkal ellátott szilikoncsövet helyeznek be. A nephrostomia csak a kövek hiányos eltávolítása esetén javasolt, amikor a posztoperatív időszakban a medence hemiacidrinnel (renacidin) történő öntözését tervezik.

A vesemedence sebét 5-0 szintetikus felszívódó varratból álló folyamatos varrással varrják, több öltéssel átfedve. Néha a medence varrásakor nem lehet varratokat elhelyezni a bemetszés egyik sarkán, de ez nem jár súlyos következményekkel, mivel a veseparenchyma általában lezárja a medencehibát és megakadályozza a vizelet szivárgását. Mossa le bőségesen a műtéti sebet. A medence sebének közelében a gumielvezetést „hosszú varrással” erősítik meg, bár a vizelet szivárgása ritkán figyelhető meg. A Gerota fascia széleit 3-0-s catgut fonallal varrjuk, a sebet rétegesen varrjuk.

A reoperáció során a vese és a haránt fascia közötti kifejezett cicatricial adhéziók miatt a vese parenchyma véletlen károsodása lehetséges. Amikor ilyen betegeknél mobilizálják a vesét, a vesekapszulát a lehető leghamarabb azonosítani kell, és gondosan el kell különíteni a környező hegszövettől. Elölről és alulról belépnek a vese sinusba, bizonyos távolságra az előző pyelolithotomia területétől.

PYELONEPHROLITOTOMIA

A pyelonephrolitotomiát a kelyhek alsó csoportjában található nagy kövek esetében végezzük.

A medence és a veseerek ki vannak téve. A medencét az ureteropelvics szegmenstől kellő távolságra ferde bemetszéssel feldaraboljuk, elérve az érintett csésze nyakát. A kődarabok elvándorlásának megakadályozására J alakú szilikon stentet helyeznek az ureterbe. A vesekapszulát a követ tartalmazó kehely nyaka fölé bemetsszük, és a veseparenchymát tompán kimetszjük. A medence bemetszése a csésze nyakáig, majd minden köveket tartalmazó csésze faláig folytatódik. Távolítsa el a követ vagy töredékeit. A vérző ereket 8 alakú varratokkal varrják vékony krómozott catgut szállal. A csészéket kimossák és megvizsgálják, keresve az el nem távolított köveket. Ha kétség merül fel a kőeltávolítás teljességével kapcsolatban, felmérésről fényképet készítenek. Ha a megnyílt csésze nyakát szűkítjük, akkor a hosszanti hibát keresztirányban varrjuk, vagy a medence lebenyét varrjuk be (kalikoplasztika). A vesét ureter stenttel drénozzuk, a kehely nyakát és a medencét futó 4-0 króm catgut varrattal varrjuk. A vese parenchyma defektusát összevarrják és a vérzéscsillapítást ellenőrizzük. Egy vízelvezető kerül beépítésre, amelyet „hosszú varrással” rögzítenek, és az ellennyíláson keresztül távolítják el. Gerota fasciájának széleit összevarrják, beborítják a vesét, a sebet rétegesen varrják.

A VESE ALSÓ SZEGMENSÉNEK RESZEKCIÓJA

A kitágult alsó kehely újra kövek képződhet, ezért a vese alsó szegmensének környező parenchymájával együtt célszerű eltávolítani. A veseartéria be van szorítva. A reszekciós zónától távolabbi keresztirányú bemetszéssel a vesekapszulát kipreparáljuk és elfordítjuk a proximális irányba. A vese alsó szegmensét eltávolítják, keresztezve az interlobar ereket, amikor ki vannak téve. Az alsó kehely nyakát keresztezzük, majd a vese teljes alsó szegmensét a kővel együtt eltávolítjuk. A sérült ereket 8-as varratokkal varrjuk és lekötjük, az alsó csésze nyakát egy 4-0-s szintetikus felszívódó fonallal összefüggő varrattal varrjuk. A parenchymalis defektust vesekapszula és perirenális zsírszövet borítja. A vese parenchyma széleit nem szabad csökkenteni.

RADIOGRAFIAI TECHNIKA

Tekerje be a vesét egy 10x20 cm-es gézszalvétával heveder formájában, és fogja meg a szalvéta végeit bilincsekkel. Vékony egyenes tűket szálakkal szúrnak be a vese parenchymába azon a területen, ahol a kőnek el kell helyezkednie.

Steril röntgenfilmet (vagy filmet steril kazettában) helyeznek a vese mögé. A fólia ugyanazzal a bilinccsel fogható meg, mint egy gézlap. Helyezze a röntgencsövet sterilbe csomagolva nejlonzacskó. A vesét a bilincseknél tartva álljon a röntgensugár területén kívül. Fényképet készítenek. A tűket nem távolítják el a veséből, amíg a kép kialakul.

POSZTERATÍV SZÖVŐDÉSEK

A posztoperatív vérzést általában a kövek túl durva kivonása okozza a vesekelyhekből. Általában az ilyen vérzés spontán megáll, de a vérrögök kitölthetik az egész medencét, és a varratok szakadásához vezethetnek. Ha a vérzés nem áll el, a sebet felnyitják és a vérző ereket összevarrják. A sebből vizeletszivárgást okozhatja a vesemedence varratszakadása, de gyakrabban az ureter szűkülete vagy kőelzáródás miatt következik be, ezért mindent ellenőrizni kell szükséges kutatásokat húgyúti elzáródás elkerülése érdekében. A műtét utáni hosszú távú szűkületeket a medencemetszés ureteropelvic szegmensen való áthaladása okozhatja.

A pneumothorax általában a seb varrása előtt diagnosztizálható. A tüdőbetegségek azonban gyakoriak, és korrekciót igényelnek.