Gjuha pas pirjes së duhanit. Çfarë mund të bëj për të parandaluar që tymi nga tubacioni të më pickojë gjuhën? Pse më dhemb gjuha nga ananasi, kosi, arrat, farat, kivi?

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, M.E. Enikeev, D.G. Tsarichenko, E.V. Shpot, D.O. Korolev, A.A. Vorobyov, D.V. Enikeev

Institucioni Arsimor Autonom Shtetëror Federal i Arsimit të Lartë "Universiteti i Parë Mjekësor Shtetëror i Moskës me emrin. I.M. Sechenov" i Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë (Universiteti Sechenov), Moskë, Rusi; Instituti Kërkimor i Uronefrologjisë dhe Shëndetit Riprodhues Njerëzor, Moskë, Rusi

Qëllimi i studimit: përcaktimi i vendit të pyelolitotomisë laparoskopike në strukturën e metodave të trajtimit kirurgjik të nefrolitiazës.
Materialet dhe metodat: kemi analizuar 16 pyelolitotomie laparoskopike të kryera në klinikë gjatë viteve të fundit për gurët e mëdhenj dhe të ngecur të veshkave jonormale (n=8), gurët monolitikë "gjigantë" (më shumë se 30-40 cm³) të legenit të madh ekstrarenal ( n=3), gurë të shumëfishtë PCNL, volumi total i të cilëve ishte ≥ 40 cm³ (n=2), gurë të mëdhenj të përsëritur (pas PCNL) në veshka te pacientët në rrezik të komplikimeve bakterotoksike të nefroskopisë perkutane (n=3). Mosha e pacientëve varionte nga 39 deri në 72 vjeç ( Mosha mesatare 51±8 vjet). Dendësia mesatare e gurëve ishte 1012 (160-1483) HU.
Rezultatet: të gjitha pielolitotomitë laparoskopike vazhduan pa konvertim. Koha mesatare për pyelolitotominë laparoskopike ishte 137 (96-255) minuta, pielokalikotomia fleksibël transabdominale ishte 31.2 (12-110) minuta. Treguesi “pa gur” ishte 87%. Gurët e mbetur klinikisht të parëndësishëm u identifikuan në dy (13%) pacientë me gurë të thatë të veshkave patkua dhe sisteme komplekse pyelocaliceal. Dita e shtratit para operacionit ishte 1 ditë, pas operacionit - nga 2 në 18 (mesatarisht 6).
Diskutim: ne e konsiderojmë të mundur rekomandimin e pyelolitotomisë laparoskopike, të plotësuar me kirurgji pielokalikoskopike fleksibël transabdominale, për trajtimin kirurgjik të pacientëve me gurë “gjigantë”, të shumëfishtë dhe të infektuar në veshka, kohëzgjatja e heqjes perkutane të të cilëve tejkalon intervalet kohore të rekomanduara dhe shoqërohet. nga rrezik i rritur komplikime purulente-septike.

Fjalët kyçe: pyelolitotomia laparoskopike, nefroskopi fleksibël, gurë në veshka, gurë ngecje, veshka jonormale, tregues "pa gur"

Letërsia

1. Sahinkanat T., Ekerbicer H., Onal B., Tansu N., Resim S., Citgez S., Oner A. Vlerësimi i efekteve të marrëdhënieve ndërmjet faktorëve anatomikë kaliceal kryesor hapësinor të polit të ulët në suksesin e valës së goditjes litotripsi në pacientët me gurë në veshka në polin e poshtëm. Urologjia. 2008; 71:801.

2. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Euro Urol. 2016; 69:475.

3. Schnabel M.J., Gierth M., Chaussy C.G., Dötzer K., Burger M., Fritsche H.M. Incidenca dhe faktorët e rrezikut të hematomës renale: një studim prospektiv i 1,300 trajtimeve SWL. Urolithiasis. 2014; 42:247.

4. Cormio L., Gonzalez G.I., Tolley D., Sofer M., Muslumanoglu A., Klingler H.C., Stolzenburg J.U., de la Rosette J. Strategjitë e daljes pas nefrolitotomisë perkutane (PCNL): një krahasim i rezultateve kirurgjikale në Kërkimet Klinike Zyra e Shoqatës Endourologjike (CROES) PCNL Studimi Global. Bota J Urol. 2013; 31: 1239.

5. Garofalo M., Pultrone C.V., Schiavina R., Brunocilla E., Sanguedolce F., Borghesi M., Rocca C., Del Prete C., Morselli-Labate A.M., Paccapelo A., Martorana G. Procedura pa tuba redukton shtrimin në spital dhe dhimbje pas nefrolitotomisë perkutane: rezultatet e një analize multivariable. Urolithiasis. 2013; 41:347.

6. Zheng C., Xiong B., Wang H., Luo J., Zhang C., Wei W., Wang Y. Kirurgjia intrarenale retrograde kundrejt PCNL për trajtimin e gurëve në veshka > 2 cm një meta-analizë. Urol Int. 2014; 93:417.

7. Hyams E.S., Munver R., Bird V.G., Uberoi J., Shah O. Ureterorenoskopia fleksibël dhe litotripsia me laser holmium për menaxhimin e ngarkesave të gurëve në veshka që kanë përmasa 2 deri në 3 cm: një përvojë shumë-institucionale. J Endourol. 2010; 24: 1583.

8. Riley J.M., Stearman L., Troxel S. Ureteroskopia retrograde për gurët në veshka më të mëdhenj se 2.5 cm. J Endourol. 2009; 23:1395.

9. Honeck P., Wendt-Nordahl G., Krombach P., Bach T., Häcker A., ​​'Alken P., Michel M.S. A luan ende një rol kirurgjia me gurë të hapur në trajtimin e urolithiasis? Të dhënat e një qendre primare të urolithiasis. J Endourol. 2009; 23: 1209.

10. Bichler K.H., Lahme S., Strohmaier W.L. Indikacionet për heqjen e gurëve të hapur të gurëve urinare. Urol Int. 1997; 59:102.

11. Skolarikos A., Papatsoris A.G., Albanis S., Assimos D. Kirurgjia laparoskopike e gurëve urinar: një rishikim i përditësuar i bazuar në dëshmi. Urol Res. 2010; 38:337.

12. Simforoosh N., Aminsharifi A. Menaxhimi laparoskopik në sëmundjen e gurëve. Curr Opin Urol. 2013; 23 (2): 169-174.

13. Garcаn-Segun A., Gascаn-Mir M. Nefroskopia me dioksid karboni në kombinim me laparoskopinë në trajtimin e gurëve urinar. Actas Urol Esp. 2012; 36 (3): 186-190.

14. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Pieloplastika laparoskopike me pielolitotomi të njëkohshme duke përdorur një ureteroskop fleksibël. Can J Urol. 2004; 11: 2207-2209.

Rreth autorëve / Për korrespondencë

AUTORIZIMI: D. O. Korolev - urolog, student i diplomuar i Institutit Kërkimor të Uronefrologjisë dhe Shëndetit Riprodhues Njerëzor të Universitetit të Parë Mjekësor Shtetëror të Moskës me emrin. I. M. Sechenov Ministria e Shëndetësisë e Rusisë (Universiteti Sechenov), Moskë, Rusi; e-mail: [email i mbrojtur]

Sipas Shoqatës Evropiane të Urologjisë (EAU), nefrolitotripsia e kontaktit me valë të jashtme dhe/ose kontakt perkutane (ESWLT dhe PCNL) njihen si metodat më efektive të trajtimit të nefrolitiazës. Përdorimi i këtyre metodave për gurët në veshka me diametër deri në 20 mm lejon heqjen e plotë të gurit në 99% të pacientëve. Megjithatë, me rritjen e madhësisë së gurit, efektiviteti i trajtimit zvogëlohet në mënyrë progresive. Kështu, me një diametër gurësh >20 mm, eliminimi i plotë i tij me ESWLT është i mundur vetëm në 60% të pacientëve. Në këtë drejtim, PCNL rekomandohet për heqjen e gurëve të tillë. Megjithatë, në rastin e nefrolitiazës së koraleve, në shumicën dërrmuese të rasteve lind nevoja për të krijuar qasje shtesë perkutane, për të kryer operacione në faza ose për të kombinuar PCNL me ESWLT (metoda sanduiç). Kjo e fundit shoqërohet me një rrezik të shtuar të komplikimeve postoperative dhe nefrolitiazës reziduale. Për më tepër, efektiviteti i trajtimit varet drejtpërdrejt nga kushtet e pacientit: sa më i lartë të jetë indeksi i masës trupore (BMI), rezultate më të këqija. Debati i vazhdueshëm për metodën optimale për heqjen e gurëve të mëdhenj nuk e lejon EAU të rekomandojë ndonjë metodë specifike dhe të braktisë plotësisht operacionet "të hapura".

Zhvillimi i endokirurgjisë ka minimizuar peshën e ndërhyrjeve tradicionale në urologji. Efektiviteti dhe siguria e teknologjive laparoskopike lejuan që EAU t'i rekomandonte ato si standarde për trajtimin e tumoreve të veshkave. Në rastin e urolithiasis (UCD), operacionet laparoskopike ose retroperitoneoskopike rekomandohen për gurët e mëdhenj dhe të gjatë në të tretën e sipërme të ureterit. Heqja laparoskopike e gurëve në veshka zakonisht kryhet njëkohësisht, gjatë operacionit plastik të segmentit ureteropelvik ose për gurët në një veshkë pelviko-distopike. Publikimet mbi rezultatet e pyelolitotomisë laparoskopike, si një alternativë ndaj PCNL për gurët staghorn, janë të pakta dhe zakonisht i kushtohen vëzhgimeve klinike individuale.

Kështu, pavarësisht arritjet e arritura Në luftën kundër urolithiasis, heqja e gurëve staghorn, veçanërisht në pacientët obezë, përbën një sfidë. Roli i aksesit laparoskopik në trajtimin kirurgjik të pacientëve të tillë nuk është përcaktuar.

Qëllimi i kësaj pune ishte një analizë retrospektive e rezultateve të para të pyelolitotomisë laparoskopike (LP) për gurët në veshka të ngecur në pacientët obezë.

MATERIALE DHE METODA

Është kryer një analizë retrospektive e rezultateve të trajtimit të pacientëve që i nënshtrohen pielolitotomisë laparoskopike për shkak të nefrolitiazës së koraleve në sfondin e obezitetit morbid. Kriteret e përfshirjes: pacientët me gurë staghorn, indeksi i masës trupore të të cilëve kalonte 30 kg/m2. Kriteret e përjashtimit: pacientët me nefrolitiazë dytësore për shkak të ngushtimit të junksionit ureteropelvik. U vlerësuan incidenca dhe struktura e komplikimeve intra dhe postoperative, arsyet e konvertimeve të aksesit, si dhe kohëzgjatja e operacionit dhe e trajtimit spitalor të pacientëve.

Të gjitha operacionet u kryen duke përdorur aksesin laparoskopik, me pacientin në pozicionin e shtrirë në shpinë. Trokari optik u instalua në zonën e unazës së kërthizës duke përdorur teknika standarde. Pas rishikimit të zgavrës së barkut, tavolina e operacionit u zhvendos në pozicionin Fowler (1000) dhe u kthye në anën "e shëndetshme" (3000). Të gjitha operacionet u kryen duke përdorur dy trokare pune 5 mm, të cilat u instaluan në epigastrium dhe përgjatë skajit anësor të muskulit rectus abdominis. Zorra e trashë u mobilizua medialisht. Qasja u bë në ureter, dhe më pas në legen, i cili u mobilizua nga të gjitha anët. Enët e veshkave u izoluan kudo për të parandaluar dëmtimin e tyre. Pielotomia në formë "V". Shumica e gurëve u hoqën tërësisht. Në rastet kur madhësia e shtyllave kalike e kalonte diametrin e qafës, guri ndahej në mënyrë që së pari të hiqte përbërësin e tij të legenit. Pas evakuimit të kësaj të fundit është kryer litotripsi mekanike e fragmenteve të kupës duke pastruar deri në fund sistemin e kavitetit. U përdorën vetëm instrumente standarde laparoskopike, pa përdorur asnjë litotripter. Sutura e legenit u krye me sutura të ndara të ndërprera duke përdorur fije VICRYL PLUS VIO 4/0 në një gjilpërë RB-1 pas nefrostomisë paraprake dhe drenazhit antegrad me një stent të brendshëm. Drenazhi i sigurisë në zonën e ndërhyrjes u instalua përmes plagës së trokarit në rajonin iliake. Guri u hoq në një enë ose përmes një plage të zgjatur të trokarit ose përmes një prerjeje të veçantë përgjatë mbresë së vjetër postoperative të një operacioni të mëparshëm.

Në periudhën postoperative u krye terapi sindromike dhe parandalimi i komplikimeve tromboembolike dhe infektive. Drenazhi i nefrostomisë u hoq pas pielografisë antegrade jo më herët se në ditën e pestë; stent i brendshëm - tre javë pas operacionit.

Duke marrë parasysh mungesën e shpërndarjes normale të rezultateve në kampion, Analiza statistikoreështë kryer duke përdorur metoda statistikore joparametrike, dhe të dhënat paraqiten si mesatare dhe përqindje 25 dhe 75 (Me).

REZULTATET

Ndër më shumë se 100 pacientë të operuar në mënyrë laparoskopike për urolithiasis, 15 pacientë plotësonin kriteret e përfshirjes, dy prej tyre ishin meshkuj. Mosha mesatare e pacientëve ishte 68 (60-75) vjeç. Tre nga 15 pacientë iu nënshtruan një operacioni për një gur në veshkën e majtë. Nuk kishte konvertime aksesi. Kohëzgjatja e operacionit ishte 100 (80-120) minuta. Nuk ka pasur komplikime intraoperative.

Nuk kishte nevojë për transfuzion gjaku. U shmangën përkeqësimet e pielonefritit, sepsës dhe vdekjeve. Një ndërlikim postoperativ u shfaq në një pacient: në ditën e dytë, në sfondin e migrimit të drenazhit të nefrostomisë, u vu re formimi i rrjedhjes së urinës. Ky i fundit është trajtuar me renefrostominë me punksion perkutane. Është kryer terapi antibakteriale dhe anti-inflamatore; pacienti u lirua me shërim 17 ditë pas operacionit. Mesatarja e qëndrimit në spital pas operacionit të pacientëve në grupin e studimit ishte 9 (7-11) ditë. Një gur sekondar i mbetur negativ me rreze X (7 mm) i kaliksit të poshtëm të veshkës u zbulua në një pacient, i cili iu nënshtrua pielolitotomisë laparoskopike pa komplikime për një gur radiopak staghorn.

DISKUTIM

Trajtimi i gurëve të staghorn K4 në pacientët obezë paraqet një sfidë të veçantë. Si madhësi më të madhe guri dhe sa më i lartë të jetë indeksi i masës trupore të pacientit, aq më i ulët është efektiviteti i trajtimit. Kombinimi i nefrolitiazës së dendur korale të infektuar me obezitetin e pacientit konsiderohet nga shumica e urologëve si një kundërindikacion për ESWL. Kur analizohen rezultatet e PCNL të ndërmarra në situata të tilla, ka një tendencë drejt rritjes së numrit të komplikimeve postoperative në kombinim me një ulje të treguesit "pa gur". Pra, në studimin e D.S. Merinova etj. shkalla kumulative e komplikimeve të PCNL në pacientët me gurë të mëdhenj në veshka (pa ndarë grupin e pacientëve me nefrolitiazë K4) ishte 25.4%. Autorët kryen një analizë retrospektive të rezultateve të trajtimit të 228 pacientëve që iu nënshtruan PCNL për gurët në veshka, madhësia e të cilëve ishte të paktën 20 mm në një dimension. Nevoja për transfuzion gjaku pas operacionit u shfaq në 22 pacientë, e cila arriti në 9,7%. Për shkak të gjakderdhjes së pakontrolluar, nefrektomia urgjente është kryer tre herë (1.3%). Në 24 (10.5%) pacientë, një sulm i pielonefritit dhe në një pacient (0.4%) sepsis kërkonte terapi shtesë. Një pacient nuk mundi të shpëtohej; shkalla e vdekshmërisë ishte 0.4%. Fatkeqësisht, autorët nuk kryen një analizë të veçantë të rezultateve të PCNL në pacientët me gurë K4, dhe shkalla e eliminimit të plotë të gurëve nuk kaloi 74%. Nga ana tjetër, D.V. Abramov, kur vlerësoi efektivitetin e PCNL në 148 pacientë, vuri në dukje pashmangshmërinë e ndërhyrjeve të përsëritura në të gjithë pacientët me gurë staghorn K4. Për më tepër, nevoja për të krijuar një akses shtesë perkutan gjatë operacionit të mëvonshëm u ngrit në 12 nga 13 pacientë të tillë. Gjakderdhja pas operacionit kërkonte lumbotomi, rishikim të veshkave dhe hemostazë me suturë Petrov në një pacient. Formimi i një fistula arteriovenoze, i komplikuar nga tamponada e traktit urinar, u eliminua nga embolizimi superselektive i arteries renale segmentale në një pacient tjetër. Një sulm i rëndë i pielonefritit ishte një tregues për lumbotominë dhe dekapsulimin e veshkave në pacientin e tretë. Megjithatë, të gjithë pacientët u çliruan nga gurët në veshka gjatë një shtrimi në spital dhe u liruan me shërim.

Kohët e fundit, teknologjia e nefrolitotripsisë retrograde të kontaktit transuretrale (TUNL), duke përfshirë gurët e koraleve, është zhvilluar në mënyrë aktive. Pra, S.V. Popov etj. raportoi 67 operacione të ngjashme të kryera gjatë dy viteve me rezultate të shkëlqyera. Mesatarisht, operacioni zgjati 89,1 ± 26,8 minuta. Nuk u regjistruan komplikime intraoperative. Indeksi numri total Komplikimet e hershme postoperative arritën në 11%. Nevoja për ndërhyrje të përsëritura ka lindur në 4.8% të rasteve. Kohëzgjatja e qëndrimit në spital të pacientëve pas operacionit ishte 3,1 ± 1,6 ditë. Norma "pa gur" ishte 90.5%. Nga ana tjetër, D.S. Merinov et al., pasi kanë kryer 34 TUNL, kanë marrë një përkeqësim të pielonefritit kronik në 23% të pacientëve. Në 28% të rasteve, për shkak të gurëve të mbetur, kërkohej ESWL shtesë, dhe në 14% të rasteve u krye fibrokalikolitoekstraksion i përsëritur. Për më tepër, tek meshkujt (21% e pacientëve), autorët nuk ishin në gjendje të kryenin TUNL efektive për shkak të veçorive anatomike. Eliminimi i plotë i gurëve u arrit në 77% të të operuarve. Të dy autorët sugjerojnë që TUNL të merret në konsideratë si terapi e linjës së parë për trajtimin e një patologjie të tillë. Megjithatë, teknologjia TUNL përfshin përdorimin e pajisjeve të tilla si një fibroureteropieloskop, litotripter lazer, etj., si dhe materiale të veçanta harxhuese (gëzhoja hidrofile ureterale, shporta për nxjerrjen e nitinolit). Ky i fundit vë në dyshim mundësinë e kryerjes së një ndërhyrje kaq të teknologjisë së lartë dhe jashtëzakonisht të shtrenjtë në shumicën dërrmuese të spitaleve urologjike në Rusi.

PËRFUNDIM

Sipas mendimit tonë, pielolitotomia laparoskopike në pacientët obezë me nefrolitiazë koralesh ka një sërë përparësish. Të gjithë pacientët tanë u çliruan nga gurët në një operacion, të kryer pa komplikime duke përdorur një grup standard instrumentesh në dispozicion (Fig. 1). Ndryshe nga PCNL, rreziku i gjakderdhjes parenkimale dhe formimit të fistulave arteriovenoze është minimal. Për më tepër, gjasat e zhvillimit të reflukspielonefritit priren në zero. Teknologjia është e disponueshme për shumicën dërrmuese të spitaleve urologjike dhe nuk kërkon shumë kostot financiare. Qasja laparoskopike ofron mundësinë e kryerjes së operacioneve të njëkohshme. Kështu, në studimin tonë u krye njëkohësisht kolecistektomia laparoskopike, aloplastika për herninë lumbare postoperative, ekscizioni i kisteve të veshkave dhe adhezioliza. Aksesi minimalisht invaziv siguron aktivizimin dhe rehabilitimin e shpejtë të pacientëve.

Oriz. 1. Grumbullimi i koraleve hiqet me metodën laparoskopike.

Së pari përvojën e vet Pyelolitotomia laparoskopike demonstroi premtimin e metodës, si dhe efektivitetin dhe sigurinë e saj. Në disa raste, ilaçi mund të konsiderohet si mënyrë alternative trajtimi i pacientëve me nefrolitiazë korale.

LITERATURA

2. Pareek G, Hedican SP, Lee Jr FT, Nakada SY. Suksesi i litotripsisë së valës së goditjes përcaktohet nga distanca lëkurë-gur në tomografinë e kompjuterizuar. //Urol. 2005. Vëll. 66, N 5. R. 941-944.

3. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. Distanca nga lëkura në gur është një parashikues i pavarur i statusit pa gurë pas litotripsisë me valë goditëse. // J Endourol. 2009. Vëll. 23, N 9. R. 1383-1385.

4. Alivizatos G, Skolarikos A. A ka ende një rol për kirurgjinë e hapur në menaxhimin e gurëve në veshka? // Curr Opin Urol. 2006. Vëll. 16. R. 106–111.

5. Skreptis K, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Laparoskopike kundrejt ureterolitotomisë së hapur. Një studim krahasues. // Euro Urol. 2001.Vëll. 40, N 1. R.32-36.

6. Goel A, Hemal AK. Gurët e sipërm dhe të mesëm ureterik: një krahasim i mundshëm i pa rastësishëm i ureterolitotomisë retroperitoneoskopike dhe asaj të hapur. // BJU. 2001. Vëll. 88, N 7. R. 679-682.

7. Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO. Pielolitotomia laparoskopike: a është rruga retroperitoneale një qasje më e mirë. // Int J Urol. 2009. Vëll. 16. R.181-186.

8. Srivastava A, Singh P, Gupta M, Ansari MS, Mandhani A, Kapoor R, Kumar A, Dubey D. Pieloplastika laparoskopike me pielolitotomi shoqëruese është një mënyrë efektive trajtimi? // Urol Int. 2008. Vëll. 80. R. 306-309.

9. El-Kappany HA, El-Nahas AR, Shoma AM, El-Tabey NA, Eraky I, El-Kenawy MR. Kombinimi i laparoskopisë dhe nefroskopisë për trajtimin e gurëve në veshkat ektopike të legenit. // J Endourol. 2007. Vëll. 21, N

10. R. 1131–1135. 10. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Pielolitotomia laparoskopike: indikacionet dhe teknika. // J Endourol. 2007. Vëll. 21. R. 860–861.

11. Kijvikai K. Roli i kirurgjisë laparoskopike për menaxhimin e gurëve renale. // Ther Adv Urol. 2011. Vëll. 3, N1. R. 13–18.

12. Richard P, Bettez M, Martel A, Ponsot Y, Sabbagh R. Menaxhimi laparoskopik i një guri të madh staghorn. // Can Urol Assoc J. 2012. Vol. 5, Nr. 3. R. 121–124.

13. Merinov D.S., Fatikhov R.R., Epishov V.A., Pavlov D.A. Komplikimet e nefrolitolapaksisë perkutane në trajtimin e gurëve të mëdhenj dhe të ngecur në veshka. // Materialet e Kongresit të tretë rus për endurologjinë dhe teknologjitë e reja. Rostov-on-Don, Rusi, 13-15 qershor 2012. M.: Logos, 2012. F.132-133.

14. Abramov D.V., Atduev V.A., Amoev Z.V. Nefrolitolapaksia perkutane. // Materialet e Konferencës II Republikane Shkencore dhe Praktike të Urologëve dhe Nefrologëve të Mordovisë " Problemet aktuale urologji dhe nefrologji”. Saransk, Mordovia, 25-26 nëntor. 2010. faqe 3-6.

15. Popov S.V., Novikov A.I., Orlov I.N., Gorgotsky I.A., Akimov A.N., Tagirov N.S. Vendi i nefrolitotripsisë së kontaktit transuretrale në trajtimin e gurëve të mëdhenj në veshka. // Materialet e Kongresit të tretë rus për endurologjinë dhe teknologjitë e reja. Rostov-on-Don, 13-15 qershor 2012. M.: Logos, 2012. fq. 141-142.

16. Merinov D.S., Fatikhov R.R., Epishov V.A. Analiza e efektivitetit të kirurgjisë retrograde intrarenale në trajtimin e gurëve të mëdhenj dhe të ngecur në veshka. // Materialet e Kongresit të tretë rus për endurologjinë dhe teknologjitë e reja. Rostov-on-Don, 13-15 qershor 2012. M.: Logos, 2012. F. 133-134.

Nevoja për të hequr gurët në veshka me operacion të hapur është ulur ndjeshëm me përdorimin e teknikave endoskopike perkutane dhe litotripsisë me valë goditëse ekstrakorporale, por gurët e mëdhenj hiqen më lehtë me pyelolitotomi ose nefrolitotomi, veçanërisht nëse nuk disponohet një litotripter ose një endoskopist urologjik me përvojë. Indikacionet për kirurgji të hapur për gurët në veshka janë:

1) dëshira e pacientit dhe mungesa e fondeve të tij për më të shtrenjta metoda alternative trajtimi;

2) prania e sëmundjeve shoqëruese të traktit urinar që kërkojnë ndërhyrje kirurgjikale;

3) nevoja për një inspektim dhe heqje të plotë të të gjithë gurëve në rast të infeksionit të traktit urinar;

4) përpjekjet e pasuksesshme litotripsi me valë goditëse në distancë dhe heqje endoskopik e gurëve;

5) pamundësia për të kryer litotripsi. Kirurgjia e hapur indikohet gjithashtu për ngushtimin e qafës së kaliksit renal, stenozën e ureteropelvikut ose pjesës tjetër të ureterit, si dhe nëse madhësia dhe forma e gurëve nuk lejojnë litotripsi me valë goditëse në distancë ose heqje endoskopike (për për shembull, nëse madhësia e gurit në kaliksin renal tejkalon vëllimin e legenit renal).

Kur një infeksion i traktit urinar kombinohet me nefrolitiazën, është e nevojshme urokultura. Bazuar në rezultatet e ekzaminimit mikrobiologjik të urinës para operacionit, terapia me antibiotikë administrohet për 24-48 orë me barna që grumbullohen në inde dhe urinë në përqëndrime të larta, por nuk kanë nefrotoksicitet. Penicilinat dhe cefalosporinat gjysmë sintetike janë të preferueshme se aminoglikozidet. Kur përdorni aminoglikozide, është i nevojshëm monitorimi i funksionit të veshkave para dhe pas operacionit. Menjëherë para operacionit, bëhet një studim i sistemit urinar; kjo foto së bashku me urogramet ekskretuese duhet të jetë në sallën e operacionit gjatë operacionit.

Mjetet. Unaza tërheqëse me pasqyra të thella; Tërheqës Gilles-Vernet; përbërësit për përgatitjen e një xhel të veçantë; pincë Randall, pincë palmate dhe vaskulare; komplet për kolecistektominë; sonda me brazdë; aparat portativ me rreze x me një kuti plastike sterile; Sensori tejzanor; nefroskop fleksibël; kateteri 18F i bërë prej gome të kuqe ose tub vinil klorur me diametër të njëjtë për ushqimin e foshnjave; stent ureteral me J-fund; vaditës; Disektor Küttner; teh bisturi me grep; Gërshërë qoshe për tenxhere; Thithja e Andrews; elektrodë manuale për koagulim; Kapëse Allis-Ader; Gërshërë Stevens. Në sallën e operacionit shfaqen radiografitë më të fundit të pacientit.

Nje prerje. Zgjidhni një qasje ekstraperitoneale subkostale anësore ose anteriore. Tek fëmijët, lumbotomia mund të konsiderohet një qasje efektive. Me një qasje anësore, një jastëk vendoset nën zonën e veshkave pa e detyruar atë për të shmangur shqetësimet hemodinamike.

Fascia e B. Gerota hapet anash, në mënyrë që në të ardhmen zona e prerjes së legenit të mbulohet me ind yndyror perirenal. Pas ekspozimit të veshkës, asistenti, duke vendosur kapëse në fascinë dhe indin yndyror perinefrik të Gerota-s ose duke përdorur një tufer, e kthen veshkën drejt vijës së mesit. Ureteri izolohet dhe vendoset në një mbajtës gome. Metodat e mprehta dhe të topitura vazhdojnë të ekskretohen lart në segmentin ureteropelvik dhe më tej në hilumin e veshkave. Nëse ka një shtresë të theksuar të indit yndyror, këshillohet përdorimi i piskatores së gishtave.

PIELOLITOTOMIA E THJESHTË

Hilumi i veshkave ngrihet duke përdorur një tërheqës venoz ose tërheqës Gilles-Vernet (nuk tregohet në figurë). Legeni mbështillet me teh bisturi në formë grepi dhe pritet me gërshërë Potts në drejtim tërthor në formën e shkronjës U. Prerja e legenit duhet të vendoset në një distancë të mjaftueshme nga segmenti ureteropelvik. Në prani të gurëve të vegjël, është e nevojshme të futet një tub vinil klorur 8F në segmentin uretereropelvik për të shmangur migrimin e gurëve në ureter. Aplikimi i suturave të qëndrimit në legen para diseksionit të tij është i padëshirueshëm për shkak të rrezikut të këputjes së indeve.

Gurët hiqen me piskatore ose një kapëse Mixer. Nëse një gur i madh është shkrirë në murin e legenit, atëherë ai ndahet me një sondë të hollë. Sistemi i grumbullimit ujitet me ujë duke përdorur një kateter Robinson të prerë. Përdoret një vaditës. Nëse dyshohet për gurë të mbetur, ngjitur në muret e sistemit pyelocaliceal, kryhet një inspektim duke përdorur një nefroskop fleksibël. Një metodë tjetër është e mundur - qepja e legenit dhe futja e një xhel të veçantë. Para qepjes së legenit, këshillohet të kaloni kateterin ureteral në fshikëzën urinare për t'u siguruar që nuk ka fragmente guri në ureter. Fragmente të tilla të vogla mund të shkaktojnë rrjedhje afatgjatë të urinës nga plaga në periudhën pas operacionit. Legeni qepet hermetikisht me një qepje rrjedhëse prej 4-0 ose 5-0 qepje sintetike të absorbueshme, duke mbivendosur disa qepje. Një tub kullimi sillet në legen, i cili fiksohet me një "qepje të gjatë" dhe fundi i tubit nuk duhet të prekë vijën e qepjes. Skajet e fascisë së Gerotës qepen dhe plaga qepet në shtresa.

PIELOLITOTOMIA E KOAGULIMIT

Shkrini 2 pako me krioprecipitat (vëllimi i secilës paketim është afërsisht 15 ml) në temperaturën e dhomës. Në secilën qese shtohen disa pika blu metilen, më pas krioprecipitati tërhiqet në një shiringë 35 ml.

A. Ureteri mbyllet duke tërhequr mbajtësin e gomës. Një angiokateter futet në legen, përçuesi hiqet prej tij dhe urina evakuohet nga legeni. Vëllimi i urinës përcaktohet.

B. Shtoni 1 ml tretësirë ​​10% të klorurit të kalciumit në shiringë me krioprecipitat, përzierja që rezulton injektohet menjëherë në legen përmes angiokateterit, duke pasur kujdes që të mos zgjerohet shumë legeni. Angiokateteri hiqet.

A. Prisni 5 minuta, më pas hapni legenin me një prerje në formë U dhe hiqni me kujdes mpiksjen që rezulton me gurët që përmban. Ndonjëherë heqja e një mpiksjeje bëhet më e lehtë duke shtypur veshkën. Pas heqjes së mpiksjes, ureteri ujitet me kripë përmes një tubi vinilklorur 8F.

B. Inspektoni mpiksjen për t'u siguruar që nuk është dëmtuar. Legeni dhe ureteri lahen me bollëk.

PIELOLITOTOMIA E ZGJERUAR (teknika Gilles-Vernet)

Opsionet alternative për kirurgji janë nefrolitotomia seksionale (anatrofike) dhe rezeksioni i veshkave.

Kundërindikimet ndaj ekspozimit të gjerë intrasinus të legenit janë: pielolitotomia e mëparshme e zgjatur, lloji intrarenal i strukturës së legenit, gurët koralorë në kaliket e zgjeruara. Para operacionit, radiografitë e pacientit vlerësohen me kujdes. Këto imazhe duhet të shfaqen në sallën e operacionit gjatë operacionit.

Veshka është plotësisht e ekspozuar, si në një pielolitotomi të thjeshtë, në mënyrë që të bëhet e mundur kapja e arteries renale dhe kryerja e radiografisë intraoperative. Asistenti e kthen veshkën drejt vijës së mesit. Arteria renale është e izoluar, duke u fokusuar në pulsimin e palpueshëm në pedikulën renale. Duke përdorur një disektor, një mbajtës vendoset nën arterie. Nëse arteria është e madhe dhe nëse është e nevojshme ta izoloni, mund të provoni të aplikoni një kapëse vaskulare në arterie.

A. Ata ekspozojnë sipërfaqen e pasme të legenit dhe futen në sinusin renal nën indin dhjamor përgjatë adventitisë së legenit. B. Indi dhjamor i tepërt hiqet. Lëreni një sasi të vogël të saj në mënyrë që të mbuloni me të vijën e tegelit në të ardhmen.

Legeni ndahet troç nga indi dhjamor ngjitur dhe buza renale. Duhet të keni kujdes nga dëmtimi i arteries retropelvik, dega e pasme e arteries renale. Arteria retropelvike fillon në skajin e sipërm të legenit, kalon pas saj dhe mund të vendoset si në hilum ashtu edhe jashtë saj. Legeni duhet të izolohet në shtresën që korrespondon me adventicinë e saj. Edhe me ndryshime të theksuara cikatrike në adventitin e legenit, adventitia e legenit zakonisht nuk shkrihet me indet përreth. Me anë të tërheqësve të veçantë Gilles-Vernet, hiqet indi dhjamor peripelvik, futet një cep i një pecete garze 4x8 cm nën buzën e veshkave dhe ekspozohen qafat e kaliçeve renale. Asistenti ngre dhe rrotullon veshkën në mënyrë që legeni të jetë në pamje. Me një lloj strukture ekstrarenale të legenit, asistenti duhet të lirojë periodikisht tërheqësit në mënyrë që rrjedha e gjakut nëpër arterien retropelvike të mos shqetësohet. Nëse aksesi i kënaqshëm nuk mund të arrihet, një kapëse vaskulare aplikohet në arterien renale; kjo zakonisht shoqërohet me ulje të tensionit dhe densitetit të parenkimës renale.

Legeni i veshkave hapet duke përdorur një prerje në formë U, dhe muri i saj fillimisht shpohet me një teh bisturi në formë grepi, pas së cilës ajo disekohet me gërshërë Potts. Prerja duhet të vendoset sa më larg nga segmenti ureteropelvik dhe të kalojë sipas konfigurimit të asaj pjese të gurit që ndodhet pranë segmentit ureteropelvik. Në mënyrë tipike, prerja lidh bazat e kalikave të poshtme dhe të sipërme të veshkave. Nuk këshillohet vendosja e suturave të qëndrimit, pasi ato mund të çajnë murin e legenit.

A. Një sondë e hollë përdoret për të ndarë gurin nga mukoza në zonën e segmentit ureteropelvik. B. Një pjesë e gurit në zonën e segmentit ureteropelvik hiqet, duke ekspozuar të paktën 70% të gurit.

Guri kapet me një kapëse guri Randall, tundet butësisht dhe kthehet për të nxjerrë shtojcat e tij të vendosura në gota. Para së gjithash, procesi më i shkurtër i gurit hiqet nga legeni. Nëse është e nevojshme, një ose më shumë procese shkëputen nga masa kryesore e gurit dhe më pas këto procese të vendosura në kupa hiqen përmes prerjeve tërthore të nefrotomisë. Shpesh, me ndihmën e piskatores, qafa e hirit zgjerohet dhe më pas procesi i gurit mund të hiqet së bashku me pjesën kryesore të tij. Nëse e lejon madhësia e hilumit renale, bëhet një prerje vertikale përgjatë qafës së kaliksit (kalikotomia) për të hequr një proces të madh gurësh. Pas heqjes, të gjitha pjesët e gurit bashkohen përsëri për të siguruar që asnjë fragment të mos mbetet në sistemin e grumbullimit. Guri i hequr dërgohet për ekzaminim.

Sistemi pelvikaliceal ekzaminohet me një nefroskop fleksibël dhe fragmentet e gurëve të mbetur hiqen me një kapëse guri ose një kapëse Mixer. Nëse fragmentet janë shumë të mëdha dhe nuk mund të hiqen nga hiri në legen, qafa e hirit zgjerohet me kujdes, duke zbuluar nofullat e kapëses së futur në të. Mos u përpiqni të zgjeroni qafën e filxhanit me gisht ose me presion të lartë. Çdo filxhan ujitet me radhë me një zgjidhje, e cila injektohet me një shiringë të madhe përmes një kateteri gome 18F.

A. Një nefrotomi radiale kryhet mbi zgjatimet në formë shkopi të gurit të mbetur në kaliket renale dhe shumë të mëdha për të kaluar nëpër qafën e tyre. Një gisht ose kapëse futet përmes qafës së kaliksit dhe e shtyn fragmentin e gurit drejt kapsulës renale, dhe vendi i nefrotomisë përcaktohet duke palpuar fragmentin përmes korteksit renal. Nëse nuk është e mundur të përcaktohet pozicioni i fragmentit me palpim, një gjilpërë e hollë kalohet përmes parenkimës derisa të bjerë në kontakt me gurin.

B. Duke përdorur një prerje rrethore që korrespondon me diametrin e gurit që hiqet, kapsula renale disektohet dhe depërtohet troç thellë në parenkimën renale drejt gurit, i cili shtyhet nga ana e hirit me kapëse ose gisht. Guri hiqet me piskatore të futur në prerjen e parenkimës renale. Me një trashësi të konsiderueshme të parenkimës, arteria renale është e mbërthyer me një kapëse vaskulare; në këtë rast ndodh një zbutje e parenkimës dhe lehtësohet palpimi dhe heqja e fragmentit të gurit. Nëse pritet manipulim i zgjatur, veshka ftohet dhe manitoli administrohet në mënyrë intravenoze. Kupa ujitet me bollëk me kripë. Ndarja e legenit renal nga ureteri është e mundur. Presion afatgjatë një gur i madh në murin e legenit shkakton ishemi dhe hollim, prandaj, ndarja e ureterit mund të ndodhë edhe kur segmenti ureteropelvik është i izoluar.

Kur legeni është i ndarë nga ureteri, është e nevojshme të kryhet një anastomozë me një kateter të futur në ureter (Howard, Hinman, 1952), edhe nëse indi ka një konsistencë të ngjashme me letrën e lagur.

B. Plaga e parenkimës renale qepet me suturë dysheku duke përdorur fije catgut të kromuar 3-0 mbi jastëkë të bërë nga indi dhjamor.

Qasja në legenin intrarenal mund të rritet duke futur një sondë me brazdë (Gauley) përgjatë skajit të jashtëm të pjesës së poshtme të legenit dhe kaliksit të poshtëm dhe duke e nxjerrë atë jashtë përmes parenkimës së segmentit të poshtëm të veshkës. Duke lëvizur bisturinë përgjatë brazdës së sondës, koreksi i veshkave disektohet. Mund ta bëni ndryshe: aplikoni në mënyrë sekuenciale sutura të çiftëzuara në parenkimën renale, lidhni ato dhe më pas prisni parenkimën renale midis tyre.

Ata bëjnë një fotografi të përgjithshme. Pozicioni i fragmenteve të gurëve që mbeten në kaliçe mund të përcaktohet duke hetuar parenkimën renale me një gjilpërë të hollë të drejtë dhe 2 gjilpëra mund të shërbejnë si pikë referimi në radiografi. Metodat më të mira intraoperative për të identifikuar dhe hequr fragmentet e gurëve të mbetur janë nefroskopia dhe ekografia. Nëse legeni është qepur, përdoret një mpiksje fibrine për të hequr fragmentet e gurëve të mbetur. Ju duhet të siguroni kalueshmërinë e ureterit - të kaloni kateterin ureteral deri në fshikëz.

Një drenazh nefrostomie, një tub silikoni me vrima të shumta, futet në sistemin grumbullues përmes segmentit të poshtëm të veshkës. Nefrostomia indikohet vetëm në rast të heqjes jo të plotë të gurëve, kur është planifikuar ujitja e legenit me hemiacidrinë (renacidinë) në periudhën pas operacionit.

Plaga e legenit qepet me një qepje të vazhdueshme prej 5-0 qepje sintetike të absorbueshme, duke mbivendosur disa qepje. Ndonjëherë, kur qepni legenin, nuk është e mundur të vendosni qepje në një nga qoshet e prerjes, por kjo nuk është e mbushur me pasoja serioze, pasi parenkima renale zakonisht mbyll defektin e legenit dhe parandalon rrjedhjen e urinës. Lani plagën kirurgjikale me bujari. Pranë plagës së legenit, kullimi i gomës forcohet me një "qepje të gjatë", megjithëse rrjedhja e urinës vërehet rrallë. Skajet e fascisë së Gerotës qepen me fije catgut 3-0 dhe plaga qepet në shtresa.

Gjatë rioperimit, për shkak të ngjitjeve të theksuara cikatriale midis veshkës dhe fascisë tërthore, është i mundur dëmtimi aksidental i parenkimës renale. Gjatë mobilizimit të veshkave në pacientë të tillë, kapsula renale duhet të identifikohet sa më shpejt që të jetë e mundur dhe të izolohet me kujdes nga indi i mbresë përreth. Ata hyjnë në sinusin renal nga pjesa e përparme dhe e poshtme, në një distancë nga zona e pielolitotomisë së mëparshme.

PYELONEFROLITOTOMIA

Pielonefrolitotomia kryhet për gurët e mëdhenj që ndodhen në grupin e poshtëm të kalikave.

Legeni dhe enët renale janë të ekspozuara. Legeni disekohet me një prerje të zhdrejtë në një distancë të mjaftueshme nga segmenti ureteropelvik, duke arritur në qafën e kaliksit të prekur. Për të parandaluar migrimin e fragmenteve të gurëve, vendoset një stent silikoni në formë J në ureter. Kapsula renale është e prerë mbi qafën e kaliksit që përmban gurin dhe parenkima renale është disektuar troç. Prerja e legenit vazhdon në qafën e hirit dhe më pas në muret e të gjitha kupave që përmbajnë gurë. Hiqni gurin ose fragmentet e tij. Enët e gjakderdhjes janë të qepura me sutura në formë 8 me fije të hollë të kromit. Kupat lahen dhe inspektohen në kërkim të gurëve të pa hequr. Nëse ka ndonjë dyshim në lidhje me tërësinë e heqjes së gurit, merret një fotografi anketuese. Nëse qafa e kaliksit të hapur ngushtohet, defekti gjatësor qepet në drejtim tërthor ose qepet një përplasje e legenit (kalikoplastikë). Veshka është drenazhuar me një stent ureteral dhe qafa e kaliksit dhe legeni qepen me një qepje katgut kromi 4-0. Qepet defekti i parenkimes renale dhe kontrollohet hemostaza. Është instaluar një kullim, i cili fiksohet me një "qepje të gjatë" dhe hiqet përmes kundërhapjes. Skajet e fascisë së Gerota-s janë qepur, duke mbështjellë veshkën dhe plaga është e qepur në shtresa.

REZEKSIONI I SEGMENTIT TË POSHTËM TË VESHKËS

Kaliksi i poshtëm i zgjeruar mund të riformojë gurë, ndaj këshillohet që të hiqet së bashku me parenkimën përreth të segmentit të poshtëm të veshkës. Arteria renale është e mbërthyer. Duke përdorur një prerje tërthore distale në zonën e rezeksionit, kapsula renale disekohet dhe kthehet në drejtim proksimal. Segmenti i poshtëm i veshkës hiqet, duke kaluar enët ndërlobare ndërsa ekspozohen. Qafa e kaliksit të poshtëm kryqëzohet, pastaj i gjithë segmenti i poshtëm i veshkës hiqet së bashku me gurin. Enët e dëmtuara qepen me qepje figura-8 dhe lidhen, qafa e kaliksit të poshtëm qepet me suturë të vazhdueshme me një fije sintetike të absorbueshme 4-0. Defekti parenkimal është i mbuluar me një kapsulë renale dhe ind yndyror perirenal. Skajet e parenkimës renale nuk duhet të zvogëlohen.

TEKNIKA E RADIOGRAFISË

Mbështilleni veshkën me një pecetë garze me përmasa 10x20 cm në formë hobe dhe kapni skajet e pecetës me kapëse. Gjilpëra të holla të drejta me fije futen në parenkimën renale në zonën ku supozohet se ndodhet guri.

Film steril me rreze X (ose film në një kasetë sterile) vendoset pas veshkës. Filmi mund të kapet me të njëjtën kapëse si një jastëk garzë. Vendoseni tubin me rreze X të mbështjellë në steril qese plastike. Duke mbajtur veshkën nga kapëset, qëndroni jashtë zonës së rrezes së rrezeve X. Ata bëjnë një foto. Gjilpërat nuk hiqen nga veshka derisa të krijohet imazhi.

KOMPLIKIMET POSTOPERATIVE

Gjakderdhja pas operacionit zakonisht shkaktohet nga nxjerrja shumë e ashpër e gurëve nga kaliket e veshkave. Zakonisht një gjakderdhje e tillë ndalet spontanisht, por mpiksjet e gjakut mund të mbushin të gjithë legenin dhe të çojnë në këputje të qepjeve. Nëse gjakderdhja nuk ndalet, plaga hapet dhe enët e gjakderdhjes qepen. Rrjedhja e urinës nga një plagë mund të shkaktohet nga këputja e qepjeve të legenit renal, por më shpesh ndodh për shkak të ngushtimit të ureterit ose pengimit nga një gur, kështu që gjithçka duhet kontrolluar. hulumtimet e nevojshme për të shmangur pengimin e traktit urinar. Strikturat në periudhën afatgjatë pas operacionit mund të shkaktohen nga kalimi i prerjes së legenit përmes segmentit ureteropelvik.

Pneumotoraksi zakonisht mund të diagnostikohet përpara se plaga të qepet. Megjithatë, çrregullimet pulmonare janë të zakonshme dhe kërkojnë korrigjim.